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・脳梗塞とは
・脳梗塞は突然やってくる
・病気によるリハビリの違い
・急性期リハビリテーション
・回復期リハビリテーション
・在宅期リハビリテーション

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一つは、体内の他の部分で形成された血栓（血液が固まって作られる塊）が血管内を移動し、脳内の細い血管を塞いでしまう状態です。これらの素因には血小板異常症や血液凝固異常症などがあります。

もう一つは、血管の壁に形成された動脈硬化（血管が硬く、厚くなる状態）のプラーク（血管内膜にできた塊）が破裂し、その結果として新たな血栓が形成され、血流が遮断される状態です。これは加齢とともに起こる動脈硬化だけが原因ではなく、いわゆる生活習慣病（高血圧・糖尿病・脂質異常症・内臓脂肪型肥満・睡眠時無呼吸症候群など）や喫煙者などに多く見られることがあります。

脳の左側（左半球）が損傷を受けると、その効果は身体の右側に表れます。

脳の右側（右半球）が損傷を受けると、その効果は身体の左側に表れます。

これらの症状は個々によって異なります。また、これらの症状がすべての人に現れるわけではなく、一部のみ現れる場合もあります。周囲の方（家族や友人、介助者など）が特徴を理解するだけでも、脳梗塞を発症した方は安心します。
もし上手くコミュニケーションが取れなくても、それはその人自身の問題ではなく、脳梗塞による影響であると思うだけでも、様々な物事が理解できるようになるのではないでしょうか。

１．身体機能の評価と理学療法: リハビリテーション専門家が患者の身体機能を評価します。これには、筋力、感覚、調整能力、バランス、身体の一部の制御などが含まれます。

２．基本的なADL（生活動作）の練習: 初期段階から、基本的な日常生活動作（食事、移動、トイレなど）の練習が始まります。これは、自立した生活を目指すための重要なステップです。

３．スワローイング（嚥下）トレーニング: 脳梗塞により飲食時の嚥下機能が低下する場合、専門家の指導のもとで嚥下訓練が行われます。

４．言語療法: 言語障害がある場合、言語聴覚士による早期の介入が行われます。

１．理学療法: 筋力と座位保持、立位保持、歩行能力の改善に重点を置きます。理学療法士は、麻痺した肢の拘縮を予防と筋力を強化し、バランスと歩行能力を改善するためのエクササイズを指導します。

２．作業療法: 作業療法士は、日常生活動作（食事、着替え、トイレ、調理、洗濯など）の遂行能力を再学習するための訓練を行います。また、自宅での生活を支援するための補助具の使用方法も指導します。

３．言語療法: 言語・認知障害のある患者は、スピーチセラピストと共に言語能力の回復を目指します。また、言語聴覚士は嚥下訓練も指導します。

４．認知訓練: 記憶、注意、問題解決能力などの認知機能の改善を目指します。

１．理学療法: 在宅期でも、定期的に理学療法士とリハビリを行い、筋力とバランスを維持することが重要です。

２．作業療法: 作業療法士は、生活の中で新たに生じた課題に対応するための支援を提供します。また、自宅での安全性を確保するためのアドバイスも提供します。

３．言語療法: 在宅期でも、言語・認知能力の維持と改善を目指してスピーチセラピーを続けることが推奨されます。

４．適応補助具: 必要に応じて、歩行器、杖、車椅子などの補助具を利用することで、日常生活の自立性と安全性を向上させることができます。

５．日常生活の適応:家庭での作業効率を最大化するために、家の配置を変更したり、特定のタスクの遂行方法を変更したりすることが有用です。例えば、頻繁に使用する物を身体の非麻痺側に置く、一つの作業を複数の短いステップに分割するなどの工夫があります。

６．心理的サポート:脳梗塞後の生活は、身体的な挑戦だけでなく、精神的なストレスも伴います。心理療法、カウンセリング、サポートグループなど、心の健康を保つためのリソースを活用することが重要です。

７．栄養: 健康な食事は、リハビリテーションの成功に大きな影響を与えます。体重管理、血圧や血糖のコントロール、脳梗塞の再発予防など、健康状態の改善に役立つ食事計画を立てることが推奨されます。

８．生活スタイルの改善: 脳梗塞の再発を防ぐためには、健康的な生活習慣を維持することが重要です。禁煙、アルコールの摂取を控える、適度な運動を行う、ストレスを管理するなどの生活スタイルの変更が有用です。

在宅期のリハビリテーションは、患者自身とその家族が中心的な役割を果たします。
しかし、リハビリテーションのプロフェッショナルたちが継続的に指導と支援を提供することで、自宅での生活が向上し、生活の質が維持されます。

また、自宅での過ごし方についても幾つかの重要なポイントがあります。

身体活動: 軽いストレッチングや歩行など、日常的な身体活動を継続することが重要です。無理をせず、自身のペースで活動を行いましょう。また、定期的にリハビリテーションの専門家と連絡を取り、状態を報告することも必要です。

食事: 健康的な食事は非常に重要です。特に、高血圧やコレステロール値を下げる食品を選ぶことを推奨します。これには、新鮮なフルーツと野菜、全粒穀物、低脂肪の乳製品、魚などが含まれます。

心の健康: 精神的な健康も肉体的な健康と同じくらい重要です。リハビリテーションは困難であり、ストレスやフラストレーションを感じることがあります。このような感情は正常ですが、それらがあまりにも強くなったり、長期間続いたりする場合には、心理カウンセラーや社会福祉士といった専門家に相談することをお勧めします。

安全な生活環境: 転倒や事故を防ぐために、家の中をできるだけ安全にすることが大切です。例えば、滑りやすい床にはマットを敷く、手すりやバーを設置する、通路を広く保つなどの工夫があります。

脳梗塞からの回復は時間と努力を必要としますが、適切なリハビリテーションと日々の生活習慣の改善により、生活の質を改善することが可能です。
自分自身や家族が情報をしっかりと理解し、専門家と協力することで、より良い結果が得られます。

脳梗塞後のリハビリテーションは長期的なプロセスであり、患者とその家族、医療チーム全体の努力が必要です。
それぞれの段階での目標は異なりますが、すべての段階での最終的な目標は、患者が最大限に自立し、生活の質を向上させることです。

いかがでしたでしょうか。

突然、家族やご自身または親しい人が脳梗塞になってしまったら、当然困惑してしまうと思います。しかし、病気の事、これからの事を知るだけでも様々なことに心の準備ができると思います。

リハビリベースでは相談も受け付けております。
是非お気軽にご相談ください。

よりアクティブな目標を叶えるお手伝いをさせていただくことが、リハビリベーススタッフ一同の願いです。

2023年7月26日作成
2024年2月6日編集

小脳は、前回の脳血管リハビリテーション③で述べた脳幹の後ろに位置しています。
脳幹（中脳、橋、延髄）に隣接しており、それぞれ小脳と協同して働く連絡通路が存在します。
小脳は、大脳小脳、脊髄小脳、前庭小脳に区分されています。発生学的に、古い順番から古小脳（前庭小脳）、旧小脳（脊髄小脳）、新小脳（大脳小脳）という呼称もあります。
脊髄小脳は、虫部と中間部に分かれます。大脳小脳は、脊髄小脳の外側の部位を指します。
前庭小脳は、一番下に位置しています。MRI画像でも、小脳は、脳幹の橋、延髄レベルの横断面にて確認できます。橋上部で上小脳脚、橋中部で中小脳脚、延髄上部で下小脳脚と呼ばれる、脳幹と小脳を結ぶ経路があります。

小脳の代表的な働きとして、「協調運動」が挙げられます。
協調運動とは、相互に調整を保ちながら、複数の筋によって滑らか、かつ正確に運動することを言います。随意運動に関しては、脳血管リハビリテーション②で説明した、意思によって身体を動かすことを指します。
この随意運動の中でも、動きを協調的に生み出している経路の一つとして、小脳は大きな役割を担っています。協調運動の代表的な検査として、図２の指鼻指試験があります。これは、自分の鼻と、相手の指や一点の標的に対して、指を往復させることで、動作の滑らかさと、標的に対して正確に到達しているかを、検査します。協調性が失われると、手のリーチがぎこちなくなる、標的に対し、大きくズレが生じてしまうといったことが見られます。日常生活では、水が入ったコップを掴み、口に運ぶ。物を棚の上に置く。脚に関して言えば、階段を円滑に登り降りができるといった動作も、協調運動が必要です。
より細かく見てみると、小脳の働きは、先ほどの小脳の区分にあったように大脳小脳、脊髄小脳、前庭小脳の３つに分けられます1)。
一つ目に、大脳小脳は、視床と橋を経由し、大脳に行く運動指令を、小脳にてコントロールしています。
次に脊髄小脳は、虫部と半球中間部からなり、体性感覚を統合し、脳幹へ伝達しています。また、小脳虫部は体幹の制御を、中間部は上下肢の制御を行っています。
三つ目の前庭小脳は、耳でとられたバランス等の情報を、脳幹の前庭神経核という部分に情報伝達しています。脳血管リハビリテーション③でも述べた耳の前庭感覚によるバランス情報も、小脳を経由し脳幹に集められています。外部からの情報は、視覚や体性感覚、前庭覚が、それぞれの受容器から情報入力されますが、それらの情報が脳の中心部に向かう経路や、情報を統合してまた身体へ送り出す経路は、たくさんあります。
失われた障害経路を特定し、得られやすい、または効果的な方法をリハビリの中で探っていくのも、一つの大事な行程になります。

小脳の部位と働き、また脳幹や大脳との関係性を理解したところで、次に小脳の脳卒中で引き起こされる、後遺症に関して述べていきます。
小脳の代表的な特徴である協調運動に関して述べましたが、特に脊髄小脳の役割である、筋緊張の調整は、リハビリを進めていく上で非常に大切な機能になります。脳卒中では、運動神経の経路が絶たれ、片麻痺の状態になるこが、非常に多いケースとしてあります。小脳に関しても、片側での麻痺が出るケースもありますが、随意性、筋出力は良好なことがあります。筋力は発揮でき身体は動かすことができるが、上手く調整して動かすことができないといった特徴が、小脳の後遺症にあります。この協調性のように、四肢や体幹の運動調整が失われることを「失調」と言います。特に脊髄小脳では、脳出血や脳梗塞による侵襲部位により、体幹や上下肢のどこに強く失調の症状が出るか、ある程度定まってきます。
小脳性運動失調の特徴のもう一つとして、眼球運動や視覚的な情報が、失われやすいです。
これは、前庭小脳が、平衡や眼球運動を担っているため、眼球運動が直接的に障害されることもあれば、姿勢制御の中で協調運動が上手く行えずに、周囲へ向きづらくなるといった理由もあります。人は、無意識下、または予測的にバランスを保っていますが、小脳性運動失調がある場合は、身体が上手くコントールできずに”固定的”になってしまいます。固定的という現象は、具体的に一つ一つの筋肉が”選択的”に働かずに、粗大な筋肉を緊張させて姿勢をとるという現象です。
小脳性運動失調に特徴的な姿勢としては、腰や背中から頸部まで、一直線に固定される。身体を捻る回旋の動きや方向転換など、細かい動きが必要な動作に対して、非常に弱いとこも特徴の一つです。また頸部が固定的になることから、頭を回旋して周りを見回すような動きもしづらく、眼球運動の動かしやすさを阻害する悪循環が存在します。頸部から頭部の動き、または眼球運動は、関係性が強く、姿勢筋緊張に対しても、眼球運動への影響は大きい報告されています2)。
前回の脳血管リハビリテーション③では、バランスの中で視覚の重要性を述べましたが、小脳の姿勢制御と、視覚的なバランス保持は、小脳性運動失調に対してのリハビリに、必要不可欠です。

一様に小脳の後遺症に対してのリハビリは、これが必要とは言いきれません。
脳出血によっては、小脳とまたがり脳幹の一部で侵襲が起こり、片麻痺を呈する場合もあります。まずは、脳画像により侵襲部位を確認することや、身体の症状として、随意性や協調性運動、痺れや感覚の検査を行い、障害部位を具体化していきます。それから、立ち上がりや立った姿勢、バランスの状態や、移乗などのステップ動作、歩行を観察し、総合的に評価していきます。
先程述べた、小脳性運動失調に対しては、失調部位を明らかにしてから、協調性の向上を図る動作も行いますが、個々の細かい筋肉を選択的に使う、そして強化するという行程を踏んでいきます。具体的には、寝返りや四つ這い運動、起立からリーチ動作など、体幹や四肢をより選択的に細かく動かすことで、失調に対し協調性を育んでいきます。座った姿勢や、立った姿勢に対しては、失調により上手くバランスが保てないことに対し、鏡を使用した視覚的情報による代償や、裸足で足底からの感覚を掴みやすくするなど、より本人に効果的に働く感覚入力を行っていきます。
脳血管リハビリテーション②で述べた、障害部位に対して、残存機能を上手く利用していくことは、最終的に障害部位を改善させることにつながります。最後に、リハビリの中でも一番の量を取りたい動作は、歩行になります。歩行が生み出されるプロセスとしても、小脳は、小脳歩行誘発野と呼ばれる、歩行リズムの生成を担っており3)、無意識下での姿勢制御や、歩行での選択的な活動を総じて上向かせることができます。注意点としては、固定的な姿勢ではなく、より良い歩行の中で、量を生み出していくことが大切です。
質と量を重ねることで、効果的な学習効果をえることが出来ます。中には、歩行の不安定さが強く、歩行器や手すりを使用して、一時的な期間、日常生活を送ってもらうケースもあります。本来では、支持物はなく歩行改善を目指していきたいところですが、転倒のリスクや1人で行える環境も考慮し、歩行器を使用して歩行量を増やしていく手段も、最終的な目標達成には必要です。

脳血管疾患の区分からは、逸脱しますが、小脳部位の障害は、疾患として他にも存在します。機能としては、小脳が障害されることで、起こりうる障害の特徴は共通点がありますが、リハビリの方向性や、アプローチ方法はまた変わってきます。
小脳障害が起こる代表的な疾患として、脊髄小脳変性症（Spinocerebellar degeneration :SCD）、多系統萎縮症（Multiple system atrophy: MSA）、フリードライヒ失調症(Friedreich’s Ataxia: FA)、多発性硬化症(Multiple sclerosis: MS)があります。
どの疾患も難病指定されており、小脳の機能を多く障害される疾患です。代表的な脊髄小脳変性症（以下SCD）は、推定で日本に約3万以上いると言われており、10万人あたり10~20人の割合でいます3)。SCDは、遺伝性は30~40%、孤発性（遺伝ではない）は60~70%と、家族の中で遺伝的に発症することは、突然の発症と比較し少ないです。家族歴を確認し、遺伝性か孤発性によるものかで、医師による治療方針は大きく変わってきますし、リハビリの方向性としても、アプローチが変わってきます。
遺伝性SCDは、疾患の判別が可能で、SCDの中でも分類として、純粋SCD型と多系統障害型があり、発症時期や症状、予後も異なってきます。共通して言える特徴としては、歩行でフラつく、呂律が回らない、書字が乱れるといった症状が見られます。他には、小脳に2次的障害を与える疾患として、腫瘍や外傷、脳血管疾患、感染症、代謝障害があげられます。

日常生活動作練習は、寝返り練習、座位姿勢からの立ち上がり練習、歩行練習を中心に介入し、身体機能評価から、動作の妨げになっている原因を探ることとご本人の目標に対して、解決すべき課題を見つけ出していきます。
課題といっても痛みや筋力低下などの身体機能面のみならず、動作に対しての恐怖心や不安などの精神面での影響も少なくありません。こういった点からも、リハビリの効果確認や身体機能の再評価などはとても重要で、その都度ご本人とコミュニケーションを取りながら、「現状どの程度まで出来ていて、この先何が必要か」「どんなことをしていきたいのか」など、細かく確認しながらより良いリハビリを提供していきました。
動作獲得のためには身体機能の改善のためのアプローチを行いながらも、動作練習も組み込み、段階的にステップアップできるように提示していきました。
まずは屋内での歩行の安定の獲得から屋外歩行へ繋げていく、商業施設内や駅周辺の人混みの多い場所の歩行練習など、様々なシチュエーションの中で繰り返し練習していき、動作獲得へ一歩ずつ進んでいきました。
リハビリを行っている過程で、ご家族様から「お母さん、普通に座っていられるようになったね」といわれたと、ご本人様が大変喜ばれており、さらにリハビリへの意欲が高まったとお話されていました。

歩行分析、装具のチェック
脳梗塞後遺症の方で、装具が必要な方は、歩行分析から装具の確認を行っていきます。装具が効果的に働いているか、麻痺の後遺症による歩行パターンと照らし合わせ評価していきます。今回の方は、左脚に反張膝がみられ、金属支柱の足継手の角度が足りなかったため、角度調整を初めに行い、次に体幹から股関節、膝は運動療法にて歩容修正を図りました。

2. 本人やご家族と課題の共有
　身体機能の評価から、麻痺による感覚や筋力低下、バランス機能低下の原因を探ることと、本人の目指すべき動作に対して、解決すべき課題を提示していきます。課題というのも、身体機能のみならず、動作が行えない恐怖心や不安など、メンタル面での障壁も少なくありません。初期評価から課題共有の段階では、本人の不安な部分から、目指すべき目標まで、深くコミュニケーションをとり、共有していくことを大切にしています。評価やこれから解決すべき内容を、本人やご家族と照らし合わせることで、目標までの道のりをより効果的に進めていくことが可能となります。

3. オーダーメイドのリハビリプログラムの作成
　初期評価から、課題を抽出、そして共有した後は、課題を克服していくためのリハビリプログラムを個別で作成していきます。リハビリプログラムの中には、期間や段階的な難易度調整が設けられており、それは担当セラピストと予後予測や、課題克服に要する期間が考慮された上で、立案しています。整形外科や、神経筋疾患、脳梗塞まで症状は非常に様々なため、通例はなく、大きく問題点となっている部分に対して、アプローチを行っていきます。リハビリのプログラムには、当施設でのリハビリ以外に、自主的に行って頂く自主的なトレーニングの効果も加味されています。人により難易度や頻度は異なりますが、可能な部分を最大限に引き出していきます。

4. プログラムの実施
　初めは大きな課題となっている問題点に対し、動作修正と運動学習を図ることで、身体の基礎をしっかりと築いていきます。今回のケースでは、麻痺側の感覚低下から、反張膝の歩行パターンが根強くありました。寝た姿勢でのストレッチングや、麻痺の痙性に対しての促通を行い、起き上がりから、立ち上がり、歩行へと動作をつなげていきました。どの動作においても、誤った動作パターンが共通してみられるため、初期の段階にて念入りに、動作の修正を行っていきます。逆に、立ち上がり一つにおいても、正しい動作パターンが得られることで、立位や歩行に次いでも、正しい筋活動のパターンが得られてきます。より効果的なプログラムの実施にも、大きな問題点となっている誤った動作パターンの修正と、正しい筋活動に導くことで、立案したリハビリプログラムを円滑に進めていくことが可能となります。

身体の基礎が固まってきた段階で、目標達成に向けての実際の活動を徐々に行っていきます。今回は、通勤に必要な歩行スピード、距離、バランスが挙げられました。正しい歩行パターンに修正することで、歩行の推進力が上がり、歩行スピードと歩行距離の延長が図れてきます。実際に、時間を計測しての屋外歩行や、駅構内の移動、電車の乗降などを確認していきます。行っていくうちに、また新たな問題点や課題が見えてくることも多々あります。その都度、修正と本人への注意喚起を促すことで、目標達成に向けての成功体験を積み重ねていきます。

5. 日常生活での目標達成度合いの確認
　リハビリにて、身体機能の向上と、動作改善を図りますが、実際にそれらの獲得した動作が、日常生活で行えているかを確認していきます。リハビリプログラムを実施していく経過でも、随時、進捗状況は追っていきます。実際に行ってみて、「この動作がやっぱりうまく行かない」、「ちょっとした段差を跨ぐのがこわい」といった新たな問題点に対して、再度評価を重ねながら動作獲得を図っていきます。初期評価から、目標達成までの過程は、必ずしも予定していた通りとはいきません。中には、途中で体調の悪化や、リハビリが来られずに筋力がまた落ちてしまったというハプニングもあるかもしれません。急なアクシデントなど、想定外のことがあるからこそ、初めに立案したリハビリプログラムにその都度立ち返り、目標の再確認や軌道修正を行っていきます。リハビリの過程や、終わった後でも、常に評価と修正は行っていきます。

リハビリベース国分寺の取り組み
　今回は、当施設に通って頂き脳出血後のリハビリに、励まれている方を挙げさせて頂きました。リハビリ当初は、不安が強く、屋外歩行に対しても恐怖心を強く持たれていました。一つずつ、課題をこなしていく中で、屋外歩行での自信も付き、活動範囲も少しずつ増えていきました。当初の状態から、目標達成までの幅は物凄く大きい状態でしたが、少しずつ目標へ近づいて来られたのも、ご本人の諦めない気持ちや、挑戦し続ける力強さがあったことで、実現できたことだと感じます。身体機能に対して、的確な評価からリハビリを行い、着実な改善を見出していく。それに加えて、本人やご家族の方とも密にコミュニケーションを取ることで、課題への取り組み方や、目標への方向性を共有していくとは、リハビリベース国分寺の強みとして掲げています。今回、脳血管疾患においてのリハビリとして、目標に向かって励まれた当方に、大きな拍手を送ります。

尿路結石も尿路感染症も排尿時に痛みや血尿を伴うものなので、日頃から痛みの訴えがないか、尿の色が変化していないかを確認しておくことが大切です。
尿路結石や尿路感染症の予防には水分の摂取が効果的です。
廃用性症候群より、水分摂取量が減少していなかきちんと把握すること、定期的に水分の摂取を促し、手が届く位置に水分を置いておくなど、予防することが重要です。

脳血管リハビリテーション②で、述べた感覚の話を少し掘り下げてみます。
人は、身体を動かすとき、脳から指令を送り、自分の意思で身体を動かしています（随意運動）。物を掴む動作を例に挙げると、物の形状を確認し、持ち方や挙げ方を無意識下に考え、動作を実行しています。
次に、物を持ち続ける動作として、手で把持をしながら落とさないようにする、または手の平でバランスを取る。これは、手の皮膚に触れる感覚や、それぞれの関節の位置情報を得て、手のコントロールをしています。
この視覚情報と、手の感覚は、どちらも必要な情報です。仮に目をつむりながら、物を持とうとする時、人は、対象物がどんな物なのか、情報がないまま物に触れることに、恐怖心が生じてしまいます。
手探りで対象物の質感や、形状、大きさや重さを理解し、初めて、対象物の持ち方を頭で構想することが出来ます。
目をつむった状態で、手のひらに置いたボールを落とさないようにすると、すごく難しい作業になってしまいます。
人は無意識のうちに、動作一つの中で、視覚から得た情報や感覚を統合した上で、効率的に動作が行われています。

体性感覚は、下の図１の大きく分けて三つに分類されます。
　初めに、物に触れた時に表面の滑らかさ、粗さを感じることができる、皮膚の表在感覚が一つ挙げられます。この表在感覚は、温度や痛みを感じる情報（温痛覚）も含まれています。
　次に、物を持つときの指や手首の位置は、位置覚と言われ、深部感覚に属します。深部感覚には、位置覚の他に、運動の方向を認知する運動覚、振動を感じる振動覚が含まれます。
　最後に、皮膚に2点同時に触れて認識する感覚（二点識別覚）、皮膚上に書字された文字を認識する（皮膚書字覚）を複合感覚と呼びます。この表在感覚、深部感覚、複合感覚の総称を体性感覚と呼びます1)。

図1: 体性感覚の分類

感覚の分類をもっと広げてみると、体性感覚の他に、５つの感覚（嗅覚、視覚、味覚、聴覚、前庭覚）を総称し、特殊感覚が挙げられます。
今回は、バランスに関与する、視覚、前庭覚を挙げ、バランスが保たれる機序をみていきます。
よく聞く話として、平衡感覚は耳にある耳石や三半規管によって感じられ、時に目眩などの原因になることを聞いたことはありませんか。
前庭感覚は、感覚受容器として、三半規管と前庭（耳石）器から構成されます。三半規管では、前後左右と水平回転の三つ、耳石器は、速度などを認識することが出来ます。前庭感覚は、身体の平衡調整に関する姿勢反射や、眼球運動の働きと密接に関係しています2)。
視覚、耳の前庭覚は、バランスを保つことにおいて、非常に関係性が強いです。それぞれの情報が、脳で集約されることで、バランスがとられています（姿勢制御）。
例を出すと、平坦ではないでこぼこ道、暗闇の中を歩くといった動作は、日が出ている明るい時間帯で歩くのとでは、バランスの安定性が大きく違います。当たり前の話かもしれませんが、脳梗塞後遺症で、空間を上手く認識することが出来なかったり、眼球の運動障害から物が二重に見えたりするだけで、バランス保持の困難さに多大な影響を及ぼします。
　視覚は、色彩や光を網膜と言われる受容器で受け、見ている物は、水晶体と呼ばれるレンズの役割を通り、網膜状に映し出され認識します。暗い所から急に明るい所に行くと、瞳孔が縮む現象がみられるのは、眼球内で虹彩と言われる小さい筋肉が閉じ、光が入る量を反射的に調節して起こる現象です。
　眼球の運動は、上下左右、斜めと全部で８方向の動きが、眼球に付いている外眼筋によって動かされています。外眼筋の神経支配は一つでなく、動眼神経、外転神経、滑車神経の三つの神経によって支配されています。
　脳梗塞後の後遺症として、右は向けるが左が向きづらい、下を注視しやすく上側がみにくい、片側だけ眼球が滑らかに動かないといった症状がみられます。眼球運動の動きの確認は、大事な評価の一つで、制限されている動きに対し、障害された経路を追うことや、苦手な方向に眼球運動を促すといったリハビリを行います。視覚の情報は、バランスを保つために多くの割合を占める情報の一つのため、眼球運動や、視覚的なアプローチを行うことは、バランスを獲得するために非常に大切なプロセスです。
姿勢制御の発展的な内容として、前庭系の反射制御があります。
4つの代表的な反射が挙げられますが、頭の動きから目の動きが無意識のうちに動く、前庭覚で受けたバランス感覚から、反射的に首や体幹の筋肉に直接働きかけるような、姿勢制御の機序があります。特に、頸部は視覚からバランスとの関わりが強く、逆に頸部の緊張から眼球運動が妨げる、頸部の過度の緊張から、上手に姿勢制御が行えないといったこともみられます2)。
小脳の後遺症や、体幹が上手く働かないといった体幹失調がある場合、背中の粗大な筋肉や、首の後ろの筋肉が過度に緊張している場合が多いです。

上記に述べた様々な感覚は、脳血管リハビリテーション②の挙げた、脳の大きな分類の中で、頭頂葉の中心後回にある、感覚野に統合されます。
その感覚の経路としては、脳に到達する3次ニューロン、脊髄を通る２次ニューロン、それぞれの関節や皮膚に繋がる1次ニューロンの三つの経路に分かれます。
神経路が通る脊髄の中でも、表在感覚（触覚、温痛覚）、深部感覚は、脊髄内で位置している部分が異なり、１次ニューロンの皮膚から得た情報は、２次ニューロンに属する脳幹で交差し、３次ニューロンに到達します。
右側の脳で脳梗塞が起こると、左側の麻痺の症状が出るといった、梗塞とは反対側で症状が起こる機序は、この２次ニューロンにて反対側へ交差することで生じる現象です。脳血管リハビリテーション②では、大脳の分類に関して大まかに述べましたが、今回は、２次ニューロンを担う、脳幹に関して説明します。
脳幹は、大脳の下に位置し、上から中脳、橋、延髄に分かれます。また脳幹の後ろに小脳が存在します。
脳から脳幹、そして脊髄へと経路は繋がります。（小脳の働き、脳幹から大脳の視床への経路は、また続編で述べていきます。）
初めに中脳は、覚醒に関与する脳幹網様体、体性感覚の伝導路であり内側毛帯、温痛覚を担う脊髄視床路、眼球の運動に繋がる動眼神経、滑車神経があります。橋では、同じく網様体、内側毛帯、脊髄視床路は、加えて顔面の感覚を担う三叉神経、表情筋を支配する顔面神経があります。先程述べた、バランスを司る前庭感覚も内耳神経を通して橋に繋がります。
一番下に位置する延髄は、中脳から同様な経路が存在しますが、舌の運動を担う舌下神経、咽頭の感覚や味覚を支配する舌咽神経、運動学習に関与するオリーブ核が代表的な神経路として挙げられます。
延髄は特に、小脳と連絡をとり、姿勢制御の中で筋緊張をコントロールしています。姿勢やバランスを保つメカニズムは、脳幹にて前庭覚や視覚情報、小脳と密接に関与しながら、姿勢制御を担っているこがよく分かります。バランスと言っても、一筋縄に片つけることは出来ず、他にも3次ニューロンの大脳系にて、感覚や情報が統合された結果、姿勢が保たれています3)。

今回は、バランスに関して、視覚から前庭覚の統合と働き、脳から脊髄を通り皮膚や関節までの経路を大まかに述べてきました。隅々までバランスに関与する感覚や経路を追うと、膨大な情報量となり、全てを述べることは出来ませんが、代表的な姿勢制御に必要な働きを挙げさせてもらいました。
脳梗塞後の後遺症で、バランスが上手に取ることが出来ないと言った症状は、梗塞部位や出血量によって様々です。また後遺症を差し引いて残存している身体機能から、目標とする動作の難易度により、具体的に獲得すべき動作やリハビリの内容は様々です。
〝ベッドから1人で起きられるようになりたい。″〝ベッドから車椅子へ1人で移れるようになりたい。″〝自宅内、手すりや杖を使ってもいいから歩けるようになりたい。″〝屋外にて、1人で歩けるようになりたい。″
上記のADL動作は、全ての動作に共通してバランス機能が必要となり、難易度は段階的に増していきます。
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今回は視覚と前庭覚による、姿勢制御の機序を述べましたが、実際のリハビリの場面では、様々な刺激を、感覚として与えていきます。深部感覚の、関節の位置覚の話があったように、動作の基本的なポイントを随時修正していくことや、麻痺により皮膚の表在感覚が鈍くなってしまっている部分に対し、感覚を入れることで、付随して動く筋に対しアプローチを行っていきます。
例を挙げると、起立動作は、歩行を行う前の立った姿勢を作る上でも非常に大切な動作です。麻痺があると、片側に重心に乗りづらく、筋力低下や、起立後の立った姿勢にて、バランスを上手くとることが出来ないといった症状が生まれます。
麻痺の部分に対して、裸足で床からの表在感覚を入れる、膝と股関節、または骨盤から体幹の動きを誘導していきます。限りなく正しい動作に近づけていくことで、麻痺のある部分に対し、筋力をつける、踏ん張ることができる脚をつくる、感覚を認識し自分1人でバランスを保つことができるまで、入念に繰り返し行っていきます。
感覚から、動作獲得までにも、脚の位置を自分の眼で確認できているか、目をつむるや脚を閉じる等、難しい姿勢でもバランスを保つことができるか、視覚や前庭覚に対し、随時刺激を与えていきます。更に、屋外での凸凹道、人混みでの歩きは、高次脳の克服シリーズで述べたように、注意機能と視覚を上手く使い、歩行が円滑に行えているか、評価と練習を積み重ねていきます。

脳梗塞といっても、後遺症の症状は様々です。出血量や部位により、覚醒度合いや麻痺のレベルも大きく変わってきます。脳の検査として、MRIやCTが代表的なものとして挙げられます。脳画像から梗塞や出血部位の大きさなど、脳の侵襲部位を診てみることで、症状を断言することは出来ないですが、大まかに侵襲部位から症状を大別することは可能です。
今回は、具体的な脳の仕組みや、梗塞、出血等の侵襲から、引き起こされる後遺症を挙げていきます。

「右脳」、「左脳」という言い方を、医療用語では、「劣位半球」、「優位半球」と呼びます。一般的に、言語野のある半球を優位半球と呼び、ほとんどの方は、言語野が左半球にあるため、左脳を優位半球、右を劣位半球と呼ぶことが多いです。また右利きの95%以上の人は、左脳に言語があるということがデータで示されています1)。稀なケースとしては、右利きの人が同側半球に損傷を負い失語症が生じる交叉性失語、または左半球に広範な脳梗塞の侵襲がありながらも失語が生じない、交差性非失語症と呼ばれるケースもあります。
劣位半球（右脳）は、損傷により代表的な症状として、半側空間無視、着衣失行、構成障害（全体像の障害）が挙げられます。優位半球（左脳）の損傷は、観念運動失行、Gerstman症候群、構成障害（細部の障害）などが引き起こされます。優位半球、劣位半球は、どの機能を担っていると断言することは出来ませんが、例として左半側空間無視、構成失行に関して、左右脳の違いから起こる機序、実際の生活場面での症状まで述べていきます。
　右脳で多く生じる左半側空間無視においては、左脳も右側の視覚や注意を担っていますが、右脳は左右の両方を担っているため、図1のように右脳を損傷した時に左側への注意が欠損してしまうといった症状に至ることが報告されています2)。構成失行、または構成障害と言われる症状は、組み合わせたり、積み上げたり、描いたりする構成的活動で、上手に空間の中で形成が行えない状態をさします。絵の模写や、パズルなどの構成が必要な活動に支障を来たします。構成失行は、責任病巣として、右脳と左脳ともに存在しますが、障害の質的な差異がみられます。右脳損傷の場合はパズルなど構成する時に、全体の構成がバラバラになってしまう一方で、左脳損傷の場合は、全体のバランス構成は良好だが、細部においては構成出来ないといった特徴がみられます3)。
日常生活場面としては、右損傷の左半側空間無視の場合、机上においた食事で、右側に置いたお皿は端が進むが、左側は手が付けられていないといったことが多々みられます。構成障害は、右脳損傷の場合、机の上や棚、カバンの中の整理など、乱雑し整理が難しい反面、細かい部分でペンや小物を並べ整頓は出来るといった特徴が見られます。左右脳のどちらかの損傷によって、症状の特徴が100%断定できることはありません。片側に起こりうる代表的な症状や特徴を理解し、実際の生活場面で、出来ないことを照らし合わせることで、高次脳機能障害や問題点をより明確化することが出来ます。もちろん、机上での評価やテストによっての客観的な評価や、経過を追うことも大事な指標の一つです。

図１：右脳と左脳の視覚経路

脳はさまざま方向から見ることが出来ますが、大脳皮質は、大きく分けて、大脳、脳幹、小脳の三つに大別されます。さらに大脳で前頭葉、側頭葉、後頭葉、頭頂葉に分けられます。先ほどは、脳の障害の位置を「左右」で比較してみましたが、脳の働きそれぞれ「地図」として広げて、働きを特定することが出来ます。代表的な脳地図として、図2のBroadmanが挙げられます。前頭葉から、側頭葉、後頭葉、頭頂葉まで、それぞれの区画に番号が示されており、またそこで担っている働きが明らかになっています。

図２：Broadmanの脳地図

図3：Penfieldのホモンクルム

今回の脳血管リハビリテーション②では、脳の左右による働きの違いや、脳地図を広げてそれぞれの役割を大まかにみてきました。今回挙げた脳の部位や働きは、日常生活を送る上で、非常に大切な機能です。脳や身体は不思議なことに、一部分に脳損傷が引き起こされ、回復が難しい場面でも、障害のある機能を少しでも改善していくことや、他の機能が障害を補うことで、乗り越えることが出来るケースが多々あります。そのように障害を乗り越えていくプロセスとして、リハビリが必要となります。「諦めていた」、「もう難しいのではないか？」そんな悩みや不安を、リハビリベース国分寺では、相談して頂き、解決する手段を共に探していきます。脳梗塞が起こり片麻痺、または対麻痺が生じたからといって、全てが失われたことではありません。脳の侵襲部位を特定し、残存している機能を探す。弱った部分を強くするまたは、可能性を最大限に引き出すことで、困難であった動作、または活動を可能にすることが出来ます。損傷されたことで、諦めることは未だ早いです。脳と身体の大きな可能性を無限に広げていくことを、リハビリベース国分寺の一つの大きな柱と掲げています。リハビリベース国分寺での、脳血管疾患へのアプローチとして、以下の3つを最大限に引き出すことで、希望である目標やライフゴールの達成を目指していきます(図4)。

1) 障害部位の促通、強化
2) 残存機能による代償
3) 環境調整による動作獲得

１つ目に、障害部位の促通、強化を、最大限に負荷をかけて改善を図っていきます。障害部位に対し、脳の可塑性や、随意性の向上など、様々な議論がありますが、回復期を経た維持期でも身体機能が向上していくことは、脳血管リハビリテーション①でも述べさせて頂きました。実際にリハビリベース国分寺の利用者様の中でも、麻痺のある部位を動かす頻度を上げる（筋の発火頻度）、麻痺によって失われた筋力の強化を図っていく（筋力増強）ことで、動作改善や目標を達成できた等、リハビリ過程で変化が多くみられます。また障害は、四肢の麻痺の話だけではなく、高次脳機能障害やバランス、メンタル面の向上も挙げられます。覚醒の度合いから、注意機能、言語など、アプローチに関して高次脳機能の克服シリーズにて具体的に述べさせて頂いています。
2つ目に、麻痺や障害部位に対して、最大限に力を引き出していくために、残存機能を上手く使っていくことが、リハビリのプロセスで鍵となっていきます。先程、脳の分類の中で、運動と感覚を担っている脳の機能を挙げましたが、麻痺の中でも、四肢は動かせるが、上手に使うことが出来ないといった症状がみられます。これは、運動神経が錐体路を通って、動かしたい筋肉に伝達されているが、感覚として皮膚や関節位置など脳に伝達されずに、力が上手くコントロール出来ないといった症状が引き起こされます。それでは、感覚の乏しさを補うため、視覚の代償により動作を学習していく方法があります。これは、動作のみならず、注意障害や失行などの高次脳機能障害に対しても有効に働きます。例としては、視覚による代償を挙げましたが、他には麻痺ではない片側（非麻痺側）のコントロールや、手や足の先（抹消部位）に強い筋緊張が生じている場合などに、体幹から股関節や肩と近い部分を強くしていくといったアプローチがあります。
3つ目は、自宅内での家屋調整、家族またはサービスによる助け、麻痺に対して装具を使用し動作を改善、獲得していくことも環境調整の一つです。障害部位の弱った機能を最大限に上げていく。またそれに加えて、日常生活動作の獲得に向けて、残った機能を活かしていく。そのプロセスを重ねた上でも、動作獲得のため到達が難しい場面では、手すりの設置や食事に使う補助具など、周りの環境を上手く使用し、困難な部分を埋めていく作業を行います。住環境などのアプローチにおいても、リハビリベース国分寺が大切にしていることは、ご家族様とのコミュニケーションです。私たちは、リハビリの場面で密に関わることが出来ますが、ご利用者様と多くの時間を過ごしているのはご家族の方々です。リハビリの力を最大限に活かすのも、ご家族様の協力を得て成り立つものです。日頃の生活状況を聞くことや、ご家族がサポート可能な部分、または出来ない部分を聞かせて頂き、目標達成に向けて、サービスや環境の調整を慎重に進めていきます。ご利用者様の笑顔が、いずれご家族様の笑顔に繋がっていくことは、リハビリベース国分寺にて大きく感じる一つです。

図４：リハビリ有無の比較