くも膜下出血は、血管が破れ、脳が覆われているくも膜の内側に、血液がたまり、引き起こされる脳血管疾患の一種です。脳皮質内で引き起こされる、頻度が高い被殻出血や、視床出血とは異なり、脳細胞へのダメージというより、脳が圧迫されることで、歩行や意識障害などの後遺症が引き起こされる病型です。下図のように、出血により血が溜まる部分が異なり、脳卒中の中でも、病型により、症状や予後は様々です。
　くも膜下出血は、脳卒中の中でも、1割を占める病型になります。発症頻度としては、男性は50代、女性は60代でピークを示し、60歳以降で女性が占める割合が増えてきます1)。病型として割合は低いものの、予後としては25%以上の割合で予後不良というデータがあり、脳卒中の中でも、重症化しやすい病型と言えます2)。後遺症は、他の病型と比べ、片麻痺などの身体が動かしづらくなる運動麻痺ではなく、意識障害や歩行障害を呈するのが特徴です。

年々、死亡率から受傷者率は、減少傾向にあり、発症から救急にて搬送されるスピードや、クリッピングなど手術の充実性が減少傾向に働いています。くも膜下出血の多くは、脳動脈瘤破裂により、脳全体に多量の出血が広がります。そのため、救命や重症度を軽くするためには、出血後の時間が勝負となります。
図2のように、くも膜下出血後の処置は、以下の割合を示します。初めに出血後、開頭や内視鏡手術を行わずに、経過をみることを保存と言います。次に動脈瘤に対しての処置は、コイルやクリッピングと呼ばれる処置があります。コイルは動脈瘤の中を詰めていくことで、動脈瘤のふくらみの部分に血流がないように遮断します。クリッピングは、動脈瘤の手前を、袋を閉じるようにクリップで止める術式になります。ドレナージとは、くも膜下出血の急性水頭症を引き起こさないためにも非常に大切な処置になります。脳内の出血量が多いと、脳室の拡大も認められ、水頭症を合併するケースがあるからです。
　大まかな予後予測になりますが、予後良好は58%、著しい予後不良は28%と全国をみてもこのような割合を示します1)。この著しい予後不良の中でも、正常圧水頭症を合併しているケースが多いです。

脳卒中の後遺症に対して改善を図ることは、リハビリの即時的な効果も得られますが、生活の再獲得を図るには、長期戦となります。一度、リハビリベースにて体験をして、後遺症に打ち勝つリハビリをしてみませんか？
麻痺などの後遺症に対しての克服方法、リハビリのプロセス、予後予測まで。個々のリハビリを、目標達成までオーダーメイドで組ませて頂きます。
 
 

電気刺激とは、運動麻痺による後遺症で、随意性が低下した箇所にに対し、筋と神経に電気を流して動かせるようにすることを指します。リハビリの方法は、「脳卒中リハビリテーションガイドライン」と呼ばれる、脳卒中患者に対してエビデンス（科学的な根拠）が取れた、様々なリハビリ方法の推奨度が書かれたガイドラインが存在します。このガイドラインは、推奨度（ABSDE）で表現され、電気刺激療法は、グレードBに値します。

この電気刺激は、ガイドラインの中で大きく二つの効果を挙げています。一つは“随意性の向上”。もう一つに、“痙性の抑制”。

一つ目の“随意性の向上”は、意思とともに筋肉が動かしやすくなることを指します。

もう一つに“痙性”とは、後遺症として麻痺のある手足に筋緊張が高くなっている状態をいいます。これも、後遺症の重症度や、脳の損傷部位により症状は別々ですが、中等度から重度の方は、痙性も強くあります。この痙性を抑制するのも、電気刺激を用いることが推奨度として高く挙げらえれ、実際に筋緊張を落とすことが可能です。
 
 

今回は、当施設で麻痺の後遺症に対して電気刺激を行った改善例を紹介します。
先程述べたた電気刺激の働きとして、“痙性の抑制”と“随意性の向上”を図り、動作獲得を果たしました。

■下肢
麻痺のレベルは、人ぞれぞれですが、初めにつま先が上がらない状態であった足首が、電気刺激を用いる事で、上がるようになりました。これは、本人の歩行練習などを通したリハビリの効果も含まれますが、初めにつま先を上げる動作感覚を養ったのは、電気刺激の助けが大きくありました。

開始時：つま先が上がらない。
↓
1ヶ月後：つま先が上がり初める。
↓
2ヶ月後：足の上げる下げるの強弱がつく。
↓
3ヶ月後：指が上がり始める。
 
 

筋力を上げるためには、食事を含めて様々な方法がありますが、特に脳卒中の後遺症をお持ちの方に対しては、大きく分けて二つのポイントがあります。

それは、”発火頻度”と”感覚入力”です。

発火頻度＝筋肉を動かす頻度
感覚入力＝力を入れる場所とタイミングの再学習

発火頻度とは、運動麻痺により、動かしにくくなった筋肉に対して、出来るだけ多く動かす頻度のことを言います。これは、筋力トレーニングとは別で、負荷をかけずとも、できるだけ筋肉と神経を結びつける事で、筋力をより発揮しやすくします。

感覚入力とは、脳卒中の後遺症として運動麻痺の他に、感覚の低下が挙げられます。皮膚の感覚や、各関節の動きが把握しづらいため、どこでどのタイミングで筋肉を動かすか分かりづらい状態にあります。感覚の低下に対しては、皮膚の感覚や電気刺激を用いる事で、正しい場所やタイミングで、筋発揮を最大限引き上げていきます。

二つとも、難しい言葉に聞こえますが、たくさん動き、動作学習を多く重ねるこの二つをリハビリベースでは強みとしています。やはり、リハビリ過程で、後遺症の動かなくなった手足を、再び蘇られせるためには、運動量が必要です。運動量といっても、質を伴わないと意味がありません。特に、脳卒中の後遺症のような、感覚低下に対しては、皮膚や関節に感覚を入れること。そして正しい動作で行えているか、という点に重きを置いています。

そのためには、後遺症の失われた感覚に対して、電気刺激を送り、正しいタイミングで筋肉を動かせるように促していきます。ここでIVESのパワーアシストモードにて、その感覚を養い、正しい動作が行えてきたら、運動量を多くとる事で、劇的な筋力向上を図っていきます。
 
 

脳卒中の後遺症に対して改善を図ることは、リハビリの即時的な効果も得られますが、生活の再獲得を図るには、長期戦となります。一度、リハビリベースにて体験をして、後遺症に打ち勝つリハビリをしてみませんか？
麻痺などの後遺症に対しての克服方法、リハビリのプロセス、予後予測まで。個々のリハビリを、目標達成までオーダーメイドで組ませて頂きます。
 
 

IVESは、電気刺激を送る作業の中でもいつくかの機能があります。代表的な二つの働きとして、単純な電気刺激を送り続けること、もう一つに動きに合わせて電気刺激を送ることもできます。

当施設で、リハビリに励まれた2名の方も、この二つの機能を用いて、動作獲得を図りました。脳卒中の後遺症には、痙性と呼ばれる筋の緊張があり、筋緊張を和らげることが、随意性や動作を獲得する鍵となります。

電気刺激を送り続ける、ノーマルモードにて痙性を緩め、動作練習では、動きに合わせて電気刺激を送る、パワーアシストモードにて動作中の筋活動を促していきます。

様々な電気治療器がある中で、動きに合わせて電気刺激を送ることができるのは、IVESの特徴であり、脳卒中の後遺症で、動作獲得を図る過程では、大きな助けになります。

痙性に対してノーマルモードを使用し筋緊張の抑制

 
 

突然の脳出血から、手術を無事に終えて、回復期リハビリ病院にて6ヶ月を過ごした後、すぐに当施設を訪ねていただきました。後遺症がありながらも、復職への思いが強く、3ヶ月間、当施設でリハビリを励まれました。

ご本人「リハビリ病院の後も、諦めずに最後までリハビリを続けて良かった。」

ご家族「走れるようになるなんて信じられなかった。無事、復職できて安心しています。」

ご家族の献身的なサポートもあり、脳出血から懸命にリハビリを励まれ、病前の生活に戻ることができたことを、とても嬉しく思います。

今回は、当施設に通って頂いている、50代男性のリハビリ過程を紹介させて頂きます。当方は、2年前に右被殻出血をおこし、左片麻痺を呈した方です。脳梗塞後、2年経過し、歩行は行うことができますが、屋外ではバランス機能や体力の低下から、奥様の見守りにて、200~300mの距離がやっとの状態でした。ご希望としては、屋外での歩行自立と、公共交通機関を利用した通勤動作の獲得、復職が挙げられました。

リハビリの流れとしては、以下の過程に沿って進めました。

1. 初期評価
↓
2. 本人やご家族と課題の共有
↓
3. オーダーメイドのリハビリプログラムの作成
↓
4. リハビリ計画に基づく、プログラムの実施
↓
5. 日常生活での目標達成度合いの確認

1.初期評価
　麻痺の後遺症や、高次脳機能障害に対し、検査や評価バッテリーを使用し、客観的な数値を挙げていきます。麻痺の状態を評価する検査としては、ブルンストローム・ステージ、FMA(ヒューゲルマイヤー)等を用いて、初期から経過を点数として追っていきます。その他にも、麻痺の痙性による筋緊張に対し、MASや可動域角度を測定します。動作は、寝返りから、座った姿勢、立ち上がりから歩行まで、客観的に動作観察を行っていきます。実際に動画や、動作解析アプリを通して、本人が感じていることと、実際に生じている現象の差異をここで共有していきます。また本人の訴えや、ご家族からの困りごとを拾うことも、初期評価の一つになります。それらの初期評価は、リハビリ経過の中で、麻痺の状態や動作改善を、客観的に評価していく材料となります。

回復期病院にて4年間勤務、主に整形外科や脳血管疾患、脊髄損傷のリハビリに従事。海外の大学にて、ヘルスケアの学位を取得後、訪問リハビリと地域の介護予防に参画。脳血管疾患の方の動作獲得や、装具を含めた歩行の修正、社会復帰までサポートしている。

今回40代の脳卒中を発症した方から人混みが不安というアンケートをいただきました。そのため、『なぜ人混みは不安になるのか、またそのリハビリについて』と、『脳出血後に体力が低下して長時間歩けなくなる原因とそのリハビリについて』まとめてみました。

脳出血後に人混みを歩くことに不安を感じるのは、脳出血が起きたことによって脳に損傷が生じ、それが不安や恐怖の感情を引き起こすからです。このような状況では、脳が正常に機能しなくなり、身体的にも心理的な影響も生じる可能性があります。具体的には、歩行障害や筋力低下、感情の変化などが見られる場合があります。これらの症状が人混みを歩くことに対する不安を引き起こす原因となるのです。

また、脳出血後には、周囲の刺激に敏感に反応することがあるため、人混みを歩くことが過剰な刺激となってしまっている可能性があります。これは、脳の機能が正常に働かず、情報を処理できないほどの過剰な刺激が脳にストレスを与えている可能性があります。さらに、脳出血後には、自己意識や自信の喪失など、心理的な問題が発生することがあります。人混みを歩くことに対する不安は、このような心理的な問題から引き起こされる場合もあります。自分が他の人と比較したり、不器用な動きをして周囲に迷惑をかけることを恐れるなど、自己評価の低下が原因となることがあります。

以上のような理由から、脳出血後には、人混みを歩くことに対する不安が生じる場合があります。このような場合には、リハビリテーションや心理的な支援など、適切な対処方法を見つけることが大切です。

脳出血後に人混みを歩くことに不安を感じる方には、以下のようなリハビリテーションがあります。

歩行訓練：歩行訓練は、歩行能力を回復させるためのトレーニングです。まずは、歩行器や杖を使って安定した歩行を目指します。その後、段階的に歩行器や杖を外して、自立歩行を目指します。段階的な歩行能力の改善は機能回復を感じることができ、身体機能の向上だけでなく、心理面にも良い効果をもたらします。

認知行動療法：認知行動療法は、不安感や恐怖感を減らすための心理療法です。具体的には、不安を引き起こす思考や行動を変えることで、不安を和らげることが目的です。

感覚統合療法：感覚統合療法は、身体感覚を改善することで、バランス感覚や空間認識を改善するための療法です。この療法を行うことで、人混みを歩くことに対する不安感を軽減することができます。

グループセラピー：グループセラピーは、同じような状況にある人たちと共にセラピーを受けることで、互いに支えあうことができる療法です。これにより、自分だけが不安感を感じているわけではないことを実感し、不安感を和らげることができます。

日常生活場面でのリハビリ：リハビリテーションだけでなく、日常生活での練習も重要です。例えば、散歩や買い物など、人混みに出る機会を積極的に増やすことで、不安感を軽減することができます。リハビリベース国分寺では駅前の施設のため、実際の場面での評価と訓練をすることができます。


上記のようなリハビリテーションを、個々の状況に合わせて実施することで、人混みを歩くことに対する不安感を軽減し、より自信を持って日常生活や社会復帰を支援することができます。ただし、リハビリテーションには個人差があり、継続的なサポートが必要になる場合もあります。

脳出血後に体力が低下して長時間歩けなくなる原因には、いくつかの要因が考えられます。

●身体的損傷
脳出血によって脳に損傷が生じるため、運動機能に影響が出ることがあります。脳出血が起きた場所によって、身体のどの部位が影響を受けるかが異なりますが、足の筋肉や神経に影響が出ることが多いため、歩行能力が低下することがあります。

●疲労
脳出血後は、回復期間中に疲れやすくなる傾向があります。これは、脳が損傷を受けたことによって、脳が活動するために必要なエネルギーが増えるためです。そのため、通常よりも疲れがたまりやすくなり、長時間歩くことが難しくなることがあります。

●不安やストレス
脳出血後には、不安やストレスが増加することがあります。これは、病気や治療によって生じる身体的な負担や、生活の変化による心理的なストレスによるものです。このような状況では、身体の緊張が高まり、疲れやすくなることがあります。

これらの要因が重なって、脳出血後に体力が低下して長時間歩けなくなることがあります。しかし、適切なリハビリテーションや身体活動を継続することで、身体機能の回復や疲労軽減が期待できます。リハビリの専門家の指導のもと、適切な運動を行い、体力を徐々に回復させることが大切です。

脳出血後に体力が低下して長時間歩けない患者には、以下のようなリハビリが必要となります。

●歩行訓練
歩行訓練は、脳出血後に歩行能力を回復するための重要なリハビリです。まずは、歩くこと自体に慣れるために、歩行器や杖を使用したり、手すりなどを使用して立位訓練を行ったりします。その後、徐々に歩く距離や時間を増やしていくことで、歩行能力を向上させます。

●筋力トレーニング
脳出血後には、筋肉の萎縮や筋力の低下が生じることがあります。筋力トレーニングを行うことで、筋肉の力を回復させることができます。特に、足の筋肉を鍛えることで、歩行能力の向上につながります。

●有酸素運動
有酸素運動を行うことで、心肺機能を改善することができます。ウォーキングなどの運動を行うことで、体力を回復させることができます。

●バランス訓練
脳出血後には、バランス感覚が低下することがあります。バランス訓練を行うことで、歩行中の転倒リスクを減らし、歩行能力の向上につながります。

●日常生活動作の訓練
日常生活動作の訓練を行うことで、歩行以外の身体活動も行うことができます。例えば、自立歩行や階段の昇降、トイレの使用など、日常生活に必要な動作を練習することで、身体能力を向上させます。

これらのリハビリを継続的に行うことで、脳出血後に体力が低下して長時間歩けない患者の歩行能力を回復させ、生活の質を改善することができます。

１） 脳卒中治療ガイドライン2015（追補足2019
２） 「Post-stroke emotional and behavioral disorders」
３）Robert Teasell 1, Matthew J Meyerら著「Stroke rehabilitation: an international perspective」2009 Jan-Feb;16(1):44-56.
４）Sandra A Billinger, Ross Arenaら著「Physical Activity and Exercise Recommendations for Stroke Survivors: An American Heart Association Scientific Statement」2014 Aug;45(8):2532-53
５）「Cochrane Review: Physical rehabilitation approaches for the recovery of function and mobility following stroke」
６）「Phobic postural vertigo--a long-term follow-up (5 to 15 years) of 106 patients」

小児から高齢者、俳優からスポーツ選手のリハビリを経験。ラグビーワールドカップ2019のスポーツマッサージセラピスト、TOKYO2020大会の医療スタッフとして派遣経験あり。スポーツ現場へのサポート、地域高齢者に対しての介護予防や転倒予防事業の講師などを行っている。