腰痛シリーズ第4弾 腰椎分離症について
【腰痛シリーズ】第4弾 腰椎分離症について
成長期に多い腰痛の中でも早期発見が鍵となる『腰椎分離症』
今回のブログでは腰椎分離症の病態や症状、所見などをまとめています。
「理由は分からないけどスポーツ中の腰痛が思うように改善しない、、、」「病院受信のタイミングがわからない」そんな悩みを抱えている方へご参考になれば幸いです。
【目次】
●腰椎分離症とは
●自覚症状
●診断
●治療
●参考文献
腰椎の後ろ半分がリング状の形をしており、その部位が疲労骨折（分離）してしまうことを腰椎分離症といいます。
スポーツ動作による過度な後屈・回旋・側屈の複合動作により分離を引き起こしてしまいます。
主に10代の成長期に見られることが多く、発症すると腰痛や下肢の痺れなどが引き起こされる場合もある疾患です。
【自覚症状】
腰椎分離症ではスポーツ活動などの動作以外は比較的症状が軽く、主に体動時に片側に範囲の狭い鋭い痛みを訴えることが多いです。
体幹の後屈時・側屈時・開戦時に、同一部位の狭い範囲に痛みを訴えます。通常、座位や立位も含めて安静時の痛みは少ないといわれていますが、発症初期や、炎症反応が強い時期には安静時や体幹屈曲時にも腰痛が出現し、下肢痛を訴えるケースも少なくはありません。
【診断】
〇身体所見
・疼痛部位の確認
・棘突起および周囲の圧痛の確認
・腰椎の動作時痛の確認（前屈・後屈・側屈・回旋）
・他の疾患との鑑別のため、下肢伸展挙上テストや徒手筋力検査も行う場合もある
※後屈ではほぼ全例（約95％）が指をさした部位に痛みを訴え、左右の側屈では患側が痛む場合と反対側が痛む場合がありますが、陽性率は約75％といわれています。
左右の回旋では回旋の反対側に痛みを訴えることが多いです。
〇画像所見
・単純X線所見
単純X線は「腰椎診療ガイドライン」において20歳以下はred flagに該当(1)するため、必要最低限の検査です。4方向撮影(正面、側面、両斜位)が基本であり、斜位像による"スコッチテリアサイン(スコッチテリアの首輪)"にみられるような関節突起間部の骨連続性が断たれた状態は腰椎分離症の単純X線所見として有名です。しかし、腰椎分離症の早期例では、腰椎X線4方向撮影で分離像を認められないのが一般です。したがって、この有名な所見は完成された分離症終末期と一部の進行期にしか認められません。また、腸管ガスが重なることもあり特に初期以前では単純X線での診断は難しいとされています。
・MRI
早期に関節突起間部の骨髄浮腫（骨が腫れている状態）を捉えられ、骨癒合の目安になるため、腰椎分離症の診断にはMRIは必須の検査です。
長くとも1週間以上続くような身体所見を認める場合は、早期診断のためにMRIを撮影することをお勧めします。
・CT
CTは腰椎分離症の病期分類(図1)には欠かせないため、特に骨癒合を目指す際はMRIとともに必須の検査になります。
〇文献
(1）日本整形外科学会，他監：腰痛患者が初診した場合に必要とされる診断の手順は、腰痛診療ガイドライン、第2版、日本整形外科学会診療ガイドライン委員会、他編、南江堂，2019.p22-4.
【治療】
〇保存療法
発育期の腰椎分離症では保存療法の選択が基本となります。
骨癒合を目指す場合は硬性コルセット装着による腰部の安静とスポーツの中止が必要となります。
スポーツ中止による対象者の不利益も十分考慮しなければなりませんが、分離症症状の増悪や骨癒合せず両側が偽関節となり分離すべり症に進行してスポーツ時の腰痛を引き起こす可能性が十分高いことも理解しなければなりません。また、将来を見据えた際にも、分離症の既往が原因で腰痛により動作に制限が生じる可能性も少なくないです。
これらの理由からもなるべく早期にMRIとCTによる確実な病期診断を行い、適切な治療方針を決定することが大切です。
保存療法では硬性コルセット着用による装具療法(終末期以外)、運動療法やストレッチ、超低周波超音波パルス照射(LIPUS)等の物理療法を中心に行っていきます。
病期や時期別の治療の流れを以下にまとめます。
〇手術療法
骨癒合が得られず偽関節となり、痛みが保存療法に影響したりスポーツ復帰に支障がある場合や本人が強く希望する場合は手術を検討しますが、適応は限られます。
手術治療は主に分離部修復術、分離部除圧術、椎体固定術が行われてますが、発育期の腰椎分離症に対する手術適応はかなり限られており、その中では分離部修復術が多く行われています。
前述した通り、腰椎分離症では基本的に保存療法を選択することが多くなっています。
医師の診断の元、的確な治療とリハビリが必要になってきます。
次回、腰痛シリーズ第5弾の【腰部疾患のリハビリについて】をご紹介いたします。
【参考文献】
・吉田徹.成長期腰椎分離症の診断と治療.2003
・加藤欽志.整形外科医のための脊椎のスポーツ診療のすべて.2022
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腰痛シリーズ第3弾 腰部脊柱管狭窄症について
【腰痛シリーズ】第3弾 腰部脊柱管狭窄症について
歩いているとお尻や足が痛くなる、、、体を曲げると楽になる！！
腰痛シリーズ第3弾は『腰部脊柱管狭窄症』についてのご紹介です。
腰部脊柱管狭窄症(腰椎すべり症も含む)の病態や症状、治療方法などをまとめています。
【目次】
●腰部脊柱管狭窄症とは
●腰椎すべり症とは
●身体所見
●診断
●治療方法
●参考文献
脊柱管とは背骨の中にある神経が通る空洞のことを指します。
脊椎の変性や突出した椎間板、椎間関節の変形、黄色靭帯の肥厚、すべり症により脊柱管、あるいは椎間孔が狭くなり、その中を通る神経、血管が圧迫されて症状が出現します。しかし、脊柱管狭窄症はひとつの疾患ではなく種々の症候の組み合わせからなると言われており、現在、腰部脊柱管狭窄症の定義について統一はされていません。また、今回のブログでは『腰部脊柱管狭窄症』を中心に『腰椎すべり症』についてもご紹介していきます。
【腰椎すべり症とは】
腰椎が前方または後方に偏位してしまう病態です。
すべり症では腰椎がずれることにより脊柱管が狭くなり神経が圧迫され脊柱管狭窄症の症状が出現する場合もあります。
腰椎すべり症は大別して、腰椎変性すべり症と腰椎分離すべり症の2種類に分けられます。
変性すべり症は加齢などによる椎間板の変性、椎間関節部周囲の靭帯、筋肉の弛緩などによって椎体や椎間関節部にずれが生じて、上下の椎骨がずれている状態を言います。
分離すべり症は腰椎の椎体と棘起間を結ぶ椎弓といわれる部位の骨折（疲労骨折も含む）により、椎体と突起間が分離し、上下の椎骨がずれてします状態を言います。
『腰椎分離症』については別シリーズで詳しく説明していきます。
【身体所見】
進行すると下肢の痺れや筋力低下、間欠性破行（歩行により症状が出現し、休息により症状が軽減する状態）、排尿・排便障害などが見られることもあります。
具体的な症状としては、殿部から下肢にかけての痛みやしびれ、症状が歩行や立位で増悪し座位や前かがみの姿勢で軽減するといったものが特徴的です。
他のガイドラインでも腰部脊柱管狭窄症の診断においてこれらの病歴や診察所見が明記されています。さらには歩行によって症状が増悪しない場合には腰部脊柱管狭窄症ではない可能性が高いともいわれています。
【診断】
脊柱専門医が腰部脊柱管狭窄症の診断に重要と考える病歴は
、➀歩行時に殿部痛と下肢痛があるか。➁前屈で症状が楽になるか。➂ショッピングカートや自転車を使用すると症状が楽になるか。➃歩行時に運動や感覚障害が生じるか。➄足部動脈拍動が正常で左右差はないか。➅下肢筋力低下があるか。➆腰痛はあるかの7つと報告されています。(1)
腰部脊柱管狭窄症の特徴的な症状である「間欠性跛行」は、末梢動脈疾患などの「血管性間欠跛行」との鑑別が重要です。
間欠性跛行では立ち止まり前かがみの姿勢になっったり、しゃがみこんだりすることで症状が軽減することが特徴的ですが、末梢動脈疾患は姿勢と関係せず、立ち止まるだけで下肢痛が軽減する特徴があります。
また、足背動脈や後脛骨動脈の拍動の有無や、足関節上腕血圧比を測定するなど、診察所見と合わせて診断することが重要ともいわれています。
さらに（表1）のような腰部脊柱管狭窄症診断サポートツールなども開発されています。（日本脊椎脊髄病学会より引用）
レントゲンにて椎体の変形やすべり症の有無は判断できますが、脊柱管の狭窄度合いまでは診断できません。
その場合、MRIやCT、脊髄造影などを用いて診断することが多いです。
●文献
(1)ISSLS prize winner: consensus on the clinical diagnosis of lumbar spinal stenosis. Spine 2016; 41: 1239-1246.
【治療方法】
治療方法には「保存療法」と「手術療法」の2つの選択があります。
●保存療法
保存療法は薬物療法、運動療法、ブロック療法がエビデンスが高く、効果的といわれています。
物理療法や装具療法のエビデンスは現状のところ低いです。
腰部脊柱管狭窄の症状で活動量低下により、身体機能低下や筋力低下が生じ、さらに症状悪化を引き起こす場合もあります。
そのことから薬物療法と並行しての運動療法（リハビリ）は非常に重要ではないかと考えています。
重症例は除きますが、リハビリや運動を行うことにより二次的な障害予防にも繋がります。
●手術療法
腰部脊柱管狭窄症の手術には、除圧のみで行われる術式と、固定を併用する術式に大別されます。
除圧には、解剖学的に神経組織に接する骨・靭帯組織を切除して行う直接除圧と、それらの組織を温存したまま、神経組織周囲の圧迫を軽減する間接除圧があります。
固定はインプラントで椎体間や椎弓根スクリューを連結する強固な固定術が行われていますが、可動性の減少や長期的な椎間への影響を考慮し、椎体可動性を温存する制動術も行われています。
保存療法で症状が改善しない症例や、症状が重症な症例の場合は除圧術が保存療法より良好な成績が報告されています。
脊椎の不安定性を伴う症例は固定術を選択することが多いとされています。
※どの術式を選択するかは理学所見や身体所見をみながら医師が判断します。
次回の腰痛シリーズ第4弾では『腰椎分離症』についてご説明いたします。
【参考文献】
・日本整形外科学会.日本脊椎脊髄病学会.腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン2021改訂第2版.2021
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腰痛シリーズ第2弾 腰椎椎間板ヘルニア
【腰痛シリーズ】第2弾 腰椎椎間板ヘルニア
腰が痛い！？足が痺れる！？もしかしたらヘルニアかも？
腰痛シリーズ第2弾は『腰椎椎間板ヘルニア』についてのご紹介です。
腰椎椎間板ヘルニアの病態や症状、治療方法などをまとめています。
【目次】
●腰椎椎間板ヘルニアとは
●診断や身体所見
●治療
●治療方法の選択
●参考文献
腰椎椎間板ヘルニアは、腰痛、下肢神経症状、腰椎不撓性(運動制限による動きの悪さ)
をきたす代表的な疾患です。
椎骨の椎骨の間には椎間板というクッション材のような組織が存在しています。
椎間板は外側の線維輪と呼ばれる膜とその中にゼラチン状の髄核から構成されています。
線維輪の損傷や椎間板内圧の上昇により腰痛が発症し、椎間板内にある髄核または線維輪内層が周囲の線維輪を破り、逸脱・突出することでヘルニアの症状が発現します。突出したヘルニアによる神経の圧迫により下肢神経症状が出現し、進行すると筋力低下や排尿・排便障害を引き起こす可能性もあります。
●好発部位
・L4/5
・L5/S1
この2部位がそれぞれ40～50％近くを占めています。
●ヘルニアの種類
・髄核膨隆（burlging type）
・髄核突出（protrusion type）
・線維輪完全断裂を伴う脱出（extusion type）およびヘルニアが遊離した髄核分離（sequestrusion type）
【診断や身体所見】
●医師による診断
腰椎椎間板ヘルニアは医師の診断が必要になります。
腰痛、下肢痛や痺れなどの神経症状、腰椎不撓性を呈することが臨床症状の特徴です。
単独で診断可能な特異的検査法はなく、問診や理学所見、画像所見（レントゲン、MRIなど）を総合的に判断し、それぞれの所見が矛盾しないことが腰椎椎間板ヘルニアの診断に必要となります。
●自覚症状
・短時間でも同じ姿勢でいることが辛い
・殿部から下肢までの痛みや痺れ、知覚障害、運動障害
・前かがみの姿勢、咳やくしゃみなどで悪化する下肢神経症状
・安静時痛があり、体動によって悪化する下肢神経症状
・発作性疼痛
◎症状を放っておくと、酷くなればなるほど下肢神経症状が悪化し、強い筋力低下や膀胱直腸障害にまで発展してしまいます。
●身体所見
・下肢伸展挙上テスト（SLRテスト）
・ラセーグテスト
・大腿神経伸展テスト（FNSテスト）
・深部腱反射
・脊柱の可動性評価
・指床間距離（FFD）
●画像検査
無症候性の椎間板ヘルニアも存在するので、画像検査の結果と自覚症状が必ずしも一致するとは限りません。
画像検査の結果は自覚症状や身体所見との整合性を得ることが重要です。
レントゲンやCTなどは主に骨病変を診る検査となるため、ヘルニアの場合は特徴的な所見はありません。
MRIでは非侵襲的に椎間板ヘルニアの局所や椎間板変性、神経圧迫の程度の評価が可能であり、最も診断的意義が高い必須の検査になります。
【治療】
治療方法に関しては保存療法と手術両方に分かれます。
●保存療法
腰椎椎間板ヘルニアは保存療法を第一に選択する場合が多いですが、効果がない場合は保存療法を続けるべきではないと判断できます。
保存療法ではリハビリテーションでの治療や運動療法と薬物療法を並行していきます。それでも改善しない場合はブロック療法（硬膜外ブロック／神経根ブロック）を行う場合もあります。
●手術療法
腰椎椎間板ヘルニアの自然経過としてヘルニアが自然消滅するという報告がありますが、決して全例ではありません。
一般的には膀胱直腸障害や下肢筋力低下を呈する症例は早期の手術適応です。
また、保存療法を長期にわたり行い改善のない症例や保存療法の継続が社会復帰や競技復帰に向けて不利になる場合には手術療法への移行を検討します。
□手術方法
腰椎椎間板ヘルニアに対する術式には、以下の方法があります。
・LOVE法や顕微鏡下椎間板ヘルニア摘出術（microscopic discectomy:MD）
・内視鏡下椎間板ヘルニア摘出術（microendoscopic discectomy:MED）
・全内視鏡下椎間板ヘルニア摘出術（full-endoscopic discectomy:FED）
・経皮的椎間板摘出術（PN）
・レーザー椎間板蒸散法
・椎間板内酵素注入法
【治療方法の選択】
腰椎椎間板ヘルニアは、自然経過によって症状の原因となっているヘルニアの塊の吸収が起こる可能性がある疾患です。
吸収されるまでの期間としては3ヵ月間が目安とされている研究が多いため、まずは保存療法が基本となります。
保存療法の中でも「リハビリ」は重要な役割を担っています。
腰椎椎間板ヘルニア診療ガイドラインでは腰椎椎間板ヘルニアに対する疼痛あるいは機能障害に対し、症状の緩和、QOL(生活の質)の向上を目的に行われるストレッチや筋力強化訓練などの運動療法は有用であるとされています。
運動療法を行うことで体幹・四肢の可動域改善、筋力の強化、持久力の増強、有酸素運動機能の向上、安定性をもたらし、運動能力の向上に繋がります。
上記でも示した通り各種保存療法での効果が乏しい場合や下肢運動麻痺の進行が認められる場合には手術的治療が選択されることが多くなっています。
腰椎椎間板ヘルニアに対する手術方法には様々な術式がありますが、どの術式でも概ね良好な成績が得られています。
どの術式を選択するかは医師の判断になりますでの担当医の説明を十分に理解することが必要です。
次回は腰痛シリーズ第3弾、『腰部脊柱管狭窄症』についてのご説明をします。
【参考文献】
・加藤欽志.整形外科医のための脊椎のスポーツ診療のすべて.日本医事新報社.2022
・日本整形外科学会.脊椎脊髄病学会.腰椎椎間板ヘルニア診療ガイドライン2021(改訂版3版).2021
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脳血管リハビリテーション
脳血管疾患の種類
脳血管疾患は、大きく分けて二つの発生機序があります。一つ目に、血管が詰まることで引き起こされる脳梗塞と一過性脳梗塞(TIA)、二つ目に血管が破れて引き起こされる脳出血、クモ膜下出血に分けられます。これらの脳血管疾患の発生機序もそうですが、脳の侵襲によりその後、身体におこる症状は様々です。具体的に「脳のどの部位」で、また「どの大きさの範囲」が障害されたかにより、高次脳機能障害や、手脚の動き等の重症度も大きく変わってきます。
急性期にて、状態が安定した後は、回復期病院にて最大6ヶ月、1日9単位までリハビリを受けられます。この回復期の6ヶ月は、多いに身体機能及び、生活の自立度(ADL)が向上することが認められています1)。そして退院後外傷のリハビリは、どうでしょうか。
他の疾患も含め視野を広げてみますと、退院後の維持期・生活期にリハビリを受けている主な傷病は、脳血管疾患（52.6%）、整形外科（30.4%）、（6.4%）、廃用症候群(2.9%)、その他(5.3%)、無回答と脳血管疾患が最も高く2)、回復期の6ヵ月を経た後も、半数以上の方がリハビリを必要としています。実際に、維持期・生活期リハビリを受ける要介護認定患者のうち、69.3%が1年以上のリハビリ期間を要するのが現状です2)。
生活期、維持期で受けられるリハビリ
先程は、回復期においての身体機能の回復期曲線として6ヶ月の期間が挙げられましたが、維持期・生活期においても、慢性期脳卒中患者に対して、筋力、体力、歩行能力などを維持・向上させることが、脳卒中ガイドラインで最上級のグレードAに位置付けられています3)。
リハビリを受ける形態としては、外来や訪問リハビリが挙げられます。訪問リハビリでは、要介護度によりますが、週１〜２回の頻度を各60分、月に計480分、他のサービスを併用しながら行います。自宅外でのリハビリを受ける場合は、クリニックに付帯している外来リハビリに通院するかたちで、月13単位、計260分のリハビリを受けることが出来ます。週 2 回の訪問及び、週 2 回の外来リハビリは頻度として充分に効果的を示すと報告されています。それに対して、90分を週2回、月計720分以上受けられるリハビリベース国分寺のリハビリは、より大きな効果をもたらします。その隠された秘訣は。。。
リハビリベース国分寺の強み
リハビリベース国分寺は、1回90分のリハビリの中で、”立つ”、”歩く”といった基本動作から、難易度の高い動作まで、豊富な運動量を確保します。回復期を脱した維持期・生活期の脳血管疾患をお持ちの方も、活動量を増やすことで、回復が見込めることが証明されています4)。特にリハビリベース国分寺で大事にしていることは、ご利用者様に対し、それぞれのライフゴールを共有させてもらうことで、目標を明確化し、より具体化していきます。最後に、それらをリハビリの課題に落としこむことで、リハビリ意欲と日々の運動量を相対的に上げていきます。近年の脳卒中ガイドラインの中でも、課題指向型アプローチはグレードAとして強く推奨され5)、リハビリベース国分寺においても、それぞれの目標に即し、細かな動作訓練を通して、着実な成果を出しています。
【引用文献】
1) Lee, K.B., Lim, S.H., at, al. (2015). Six-month functional recovery of stroke patients: A multi-time-point study. International journal of rehabilitation research.
2) 中医協. 平成28年度診療報酬改定で取扱いを変更. 地域包括ケア病棟入院料・回復期リハビリテーション病棟入院料の包括範囲. 総－7. 29．5．27. 厚生労働省.
3) 黒澤敏. 脳卒中ガイドライン2021. 日本臨牀 80 巻 増刊号 1(2022)
4) M, Dam. et al. (1993). The effect of long-term rehabilitation therapy on poststroke hemiplegic patients.
5) 藤田博暁. (2007).中枢神経系に対する理学療法アプローチ. 理学療法科学 22(3): 319-324 2007.
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