腰が痛い！？足が痺れる！？もしかしたらヘルニアかも？
腰痛シリーズ第2弾は『腰椎椎間板ヘルニア』についてのご紹介です。
腰椎椎間板ヘルニアの病態や症状、治療方法などをまとめています。

●腰椎椎間板ヘルニアとは
●診断や身体所見
●治療
●治療方法の選択
●参考文献

●医師による診断
腰椎椎間板ヘルニアは医師の診断が必要になります。
腰痛、下肢痛や痺れなどの神経症状、腰椎不撓性を呈することが臨床症状の特徴です。
単独で診断可能な特異的検査法はなく、問診や理学所見、画像所見（レントゲン、MRIなど）を総合的に判断し、それぞれの所見が矛盾しないことが腰椎椎間板ヘルニアの診断に必要となります。

●自覚症状
・短時間でも同じ姿勢でいることが辛い
・殿部から下肢までの痛みや痺れ、知覚障害、運動障害
・前かがみの姿勢、咳やくしゃみなどで悪化する下肢神経症状
・安静時痛があり、体動によって悪化する下肢神経症状
・発作性疼痛

◎症状を放っておくと、酷くなればなるほど下肢神経症状が悪化し、強い筋力低下や膀胱直腸障害にまで発展してしまいます。

●身体所見
・下肢伸展挙上テスト（SLRテスト）
・ラセーグテスト
・大腿神経伸展テスト（FNSテスト）
・深部腱反射
・脊柱の可動性評価
・指床間距離（FFD）

●画像検査
無症候性の椎間板ヘルニアも存在するので、画像検査の結果と自覚症状が必ずしも一致するとは限りません。
画像検査の結果は自覚症状や身体所見との整合性を得ることが重要です。
レントゲンやCTなどは主に骨病変を診る検査となるため、ヘルニアの場合は特徴的な所見はありません。
MRIでは非侵襲的に椎間板ヘルニアの局所や椎間板変性、神経圧迫の程度の評価が可能であり、最も診断的意義が高い必須の検査になります。

治療方法に関しては保存療法と手術両方に分かれます。

●保存療法
腰椎椎間板ヘルニアは保存療法を第一に選択する場合が多いですが、効果がない場合は保存療法を続けるべきではないと判断できます。
保存療法ではリハビリテーションでの治療や運動療法と薬物療法を並行していきます。それでも改善しない場合はブロック療法（硬膜外ブロック／神経根ブロック）を行う場合もあります。

●手術療法
腰椎椎間板ヘルニアの自然経過としてヘルニアが自然消滅するという報告がありますが、決して全例ではありません。
一般的には膀胱直腸障害や下肢筋力低下を呈する症例は早期の手術適応です。
また、保存療法を長期にわたり行い改善のない症例や保存療法の継続が社会復帰や競技復帰に向けて不利になる場合には手術療法への移行を検討します。

□手術方法
腰椎椎間板ヘルニアに対する術式には、以下の方法があります。
・LOVE法や顕微鏡下椎間板ヘルニア摘出術（microscopic discectomy:MD）
・内視鏡下椎間板ヘルニア摘出術（microendoscopic discectomy:MED）
・全内視鏡下椎間板ヘルニア摘出術（full-endoscopic discectomy:FED）
・経皮的椎間板摘出術（PN）
・レーザー椎間板蒸散法
・椎間板内酵素注入法

腰椎椎間板ヘルニアは、自然経過によって症状の原因となっているヘルニアの塊の吸収が起こる可能性がある疾患です。
吸収されるまでの期間としては3ヵ月間が目安とされている研究が多いため、まずは保存療法が基本となります。
保存療法の中でも「リハビリ」は重要な役割を担っています。
腰椎椎間板ヘルニア診療ガイドラインでは腰椎椎間板ヘルニアに対する疼痛あるいは機能障害に対し、症状の緩和、QOL(生活の質)の向上を目的に行われるストレッチや筋力強化訓練などの運動療法は有用であるとされています。
運動療法を行うことで体幹・四肢の可動域改善、筋力の強化、持久力の増強、有酸素運動機能の向上、安定性をもたらし、運動能力の向上に繋がります。

上記でも示した通り各種保存療法での効果が乏しい場合や下肢運動麻痺の進行が認められる場合には手術的治療が選択されることが多くなっています。
腰椎椎間板ヘルニアに対する手術方法には様々な術式がありますが、どの術式でも概ね良好な成績が得られています。
どの術式を選択するかは医師の判断になりますでの担当医の説明を十分に理解することが必要です。

次回は腰痛シリーズ第3弾、『腰部脊柱管狭窄症』についてのご説明をします。

腰痛シリーズ第1弾『脊柱の構造＆筋筋膜性腰痛症』

・加藤欽志.整形外科医のための脊椎のスポーツ診療のすべて.日本医事新報社.2022
・日本整形外科学会.脊椎脊髄病学会.腰椎椎間板ヘルニア診療ガイドライン2021(改訂版3版).2021