視床とは、脳の間脳と呼ばれる部位に属しています。嗅覚を除く聴覚や視覚、その他様々な感覚を、大脳新皮質へ繋げる重要な場所です。間脳には、視床の近くに、視床下部、松果体、脳下垂体があり、ホルモン分泌の中枢も担っています。

上の図のように、大まかな部位になりますが、間脳の上には、大きな大脳皮質があり、下方には、脳幹と脊髄が繋がっています。これらの間に視床があるように、脊髄や脳幹から受け取ったあらゆる情報を、上の大脳皮質へ繋げています。
脳幹は、脳血管リハビリテーション➂（バランス編）で説明させてもらいましたが、バランスに関して重要な役割を果たしています。この脳幹でまとめられたバランスの情報や、あらゆる感覚が、この視床を経由し大脳皮質へ運ばれています。
視床は、さまざまな感覚を司っていると述べましたが、具体的にはどの機能があり、どのような動作と関係しているのかを具体的にみていきます。
 
 

視床は、その他にも様々な機能を担っています。脳画像の断面図をみると、視床のかたちは丸みを帯びていますが、この丸のなかで、解剖学的に小分けがされています1)。

視床出血といっても、血種の大きさにより麻痺のレベルや、後遺症は様々です。脳血管疾患のリハビリアプローチは、個別性が強く、共通した方法が全ての方にとって有効とは言い切れません。ここでは、今まで視床の働きから、実際の視床出血の後遺症に対して、実際に有効なアプローチ方法をいくつ挙げていきます。

★覚醒状態を上げる
覚醒度合いも、特に視床に影響された部位によって、度合いが異なりますが、共通して覚醒を上げる働きをすることがリハビリでは可能です。まず、運動量を総じてあげていくこと。運動量を上げることで、当然のことですが、脳内の血流量は多くなり、注意や反応が改善されます。注意障害や、半側空間無視が併発していれば、なおさら、課題の中でもたくさんの視覚的な刺激や、感覚的な刺激を与えることで、覚醒や注意力をあげるアプローチはたくさんあります。リハビリ課題や運動のシーンに限らず、本人の好きなこと、注意が向きやすいことを行うことも、覚醒を上げる一つの手段です。好きな音楽を流す、好きなスポーツなど簡単にできるアクティビティーを行う。好きなものに対して心が動きやすいように、身体を動かしやすくする環境づくりも非常に大切です。最後に、覚醒を上げ続け、自身でできる活動を増やしていくことで、運動量がふえるという良い循環が生み出すことがポイントです。覚醒状態の改善に長期的にアプローチすることが可能となります。日常生活でも、ただできない日々を過ごすのではなく、限られた環境の中で、本人の覚醒を向上させる工夫は無限にあります。

★感覚に対してのアプローチ
視床は、様々な感覚が統合し、大脳皮質で運動へと変換されるための大切な中継地点になります。視床出血後の後遺症として、感覚異常やバランス機能を含めた感覚が捉えづらくなることが特徴です。運動麻痺により弱くなった筋力に対し、筋力向上を図るリハビリもそうですが、それを実用的に使えるようにするために、感覚障害に対してのアプローチは必須となります。
実際の感覚へのアプローチとはどのようなものがあるでしょうか。一つに、皮膚の感覚が鈍くなってしまっている部分に対し、床反力による荷重感覚や、物に触れることで、感覚を入れる方法があります。感覚が鈍くなっている部分に対して、よりわかりやすく感覚を入れることで、その動作に合わせて麻痺側の筋出力があがり、後に獲得すべき動作へと発展してきます。視床出血後遺症で、感覚が大きく障害されているという問題があっても、鈍くなっている部分を少しずつ動かすことで、筋力強化や、動作獲得へと必ずつながっていきます。時間をかけても、改善が見込めることが、リハビリの強みとしてあります。

★実際のバランス訓練
人それぞれ、麻痺のレベルから獲得すべき日常生活レベルも広がりがあると思いますが、特に何かを一人で自立して行う、または介助量をできるだけ少なくしていくためにも、バランス機能を上げるリハビリは必須です。視床出血では、脳幹で統合されたバランスの情報が障害されてしまうため、先ほど述べた感覚障害も含めて、克服していくために非常に大切な訓練の一つです。感覚障害に対してのアプローチや、半側空間無視、注意障害など、高次脳機能障害が併発しているケースは特に、バランス機能に対して弱い部分を少しずつ克服していく必要があります。このバランス機能を改善していくプロセスで、大切なことは、残存している機能を上手に活用していくことが、成功への鍵です。バランスが取りづらい、半側空間無視のある右麻痺に対して、視覚や注意を向ける。感覚を入れながら、麻痺側の脚でコントロールを図らせる。バランス課題といっても、屋外や電車、バスなどの公共交通機関を含めた難易度の高いバランス機能が求められる場面もあります。それぞれの難易度に合わせた課題をこなしていく過程はそれぞれありますが、弱点としてみられる障害に対して、細かくアプローチを行っていくことが、リハビリの中で非常に大切です。
 
 

1) 酒向正春. (2016).リハビリに役立つ脳画像.p,p148-149.
2) 若杉洋. 被殻出血および視床出血の予後に関する研究. 日大大誌. 第54巻
3) Tsubokawa, T. (1992). Thalamic Pain. Pain inducing mechanisms. Pain research 7(1992)1-8.
4) 前島伸一郎.(2006).半側無視の下位分類. 高次脳機能研究26 (3):235~244, 2006.
 
 

今回、視床出血という、脳出血のなかでも高頻度に起こりうる病型に焦点を当て、機能から起こりうる後遺症、またそれに対してのアプローチを紹介してきました。視床出血の後遺症は、幅広くある視床の機能の中でも、障害される特徴は人それぞれです。リハビリの取り組みは、後遺症に対しての初期評価から、本人やご家族の希望に沿って進められます。初期評価から、相談というかたちで、希望やリハビリの必要性を聞かせてもらった後に、予後予測として、実際にどのくらいの長さで、どこまで到達することができるかを、提示していきます。どんな麻痺のレベルや症状であっても、できることはたくさんあり、大きく改善がみこめるケースも多々あります。

麻痺の症状や、後遺症の度合いを一度評価させて頂き、一緒に目標を共有しませんか？

リハビリベースでは、体験にて、お身体の状態から、現在の困りごと、悩んでいる部分に対して、多角的にアプローチを行っています。多角的なアプローチとは、諦めていた、もう出来ることは少ない、といったケースに対しても、様々な角度からリハビリを施行して、突破口を見出していく作業になります。
 
 

回復期病院にて4年間勤務、主に整形外科や脳血管疾患、脊髄損傷のリハビリに従事。海外の大学にて、ヘルスケアの学位を取得後、訪問リハビリと地域の介護予防に参画。脳血管疾患の方の動作獲得や、装具を含めた歩行の修正、社会復帰までサポートしている。

脳卒中後遺症として、脳梗塞や脳出血を起こした反対側に片麻痺を呈し、筋緊張が高くなるケースが非常に多いです。この麻痺の後遺症は、”弛緩性麻痺”、”痙性麻痺”の２種類があります。言葉の通り、前者は麻痺により筋肉が弛緩し、力が入りづらい状態を指します。後者の痙性麻痺は、脳卒中により持続的に筋収縮が起こり、筋緊張が高い状態を言います。この麻痺の後遺症による、筋緊張の高さは、「痙性」、「固縮」の２種類があります。この２点の違いは、神経の経路によって分類されますが、両者の境が不明瞭なケースもあり、総じて筋緊張が高く、運動に支障を来す後遺症として、解釈されます。

この痙性や固縮といった、脳の神経障害は、持続的に筋肉が収縮するように神経伝達されており、服薬による薬物療法や、リハビリによって改善させる運動療法、電気刺激なども含まれる物理療法が手立てとして挙げられます。この物理療法の中には、温熱療法が含まれ、麻痺側を温めることで、筋緊張を緩和する効果が証明されています。
 
 

麻痺の後遺症をお持ちの方は、経験したことがあるかも知れません。日により、麻痺側の筋緊張の状態が変わる、特に冬は硬くなってしまうといった経験はありませんか。逆に、温かいお湯につかり、筋緊張が高い部分を温めることで、筋肉がほぐれる感覚がありませんか。これは、実際に筋緊張が緩和されるメカニズムとして証明されています。

先ほど述べた痙性や固縮といった筋緊張は、脳卒中により脳の神経路が障害され、筋肉が持続的に収縮するように持続的に指令がだされている状態です。温かい物や、温水に浸かることで、持続的な収縮指令を弱め、筋緊張を緩和する働きがあります。

筋緊張の状態は、外気温に非常に左右されやすく、冬季は痙性麻痺をお持ちの方は、歩きづらさや、動作のしづらさが特にみられることが多いです。リハビリの過程では、なるべく筋緊張を落とした状態で行いところですが、冬季は通常よりも筋緊張が高い状態からリハビリを行うため、苦労されるが方が多いです。

冬季は筋緊張があがる傾向ですが、リハビリの歩みを止めることはありません。筋緊張をコントロールするには、いくつか大切なポイントがあるので、次に述べていきます。
 
 

1. 体を温める
すごく初歩的なことかもしれませんが、身体を温める方法や、その後に出来ることがたくさんあります。お風呂に浸かり、身体が温まった後に、ストレッチングを入念に行います。先ほども述べた温熱療法の効果として、筋緊張が緩和されたタイミングで、筋肉を伸ばすことで、可動域が広がり、動作がしやすくなります。もう1点は、動いて身体の代謝を上げることです。筋緊張が高いと動作がしづらく、活動量が低下しがちですが、筋緊張を上げる悪循環となってしまいます。硬くなった筋肉を少しでも動かす。そして温かくなってから、ストレッチングで柔軟性を高めることが、悪循環から抜け出すコツです。

2. 相反抑制
先ほども述べた、麻痺の筋緊張は持続的に収縮が指令として送られています。指や腕、膝や足首に硬さがある場合は、反対方向へ多く動かすことで、筋緊張を緩和することができます。これは、相反抑制と呼ばれ、筋緊張が起こっている反対の動きをすることで、緊張が和らぐ機序を利用した、有効な方法です。膝が伸び、足首も伸び切りやすい場合は、装具を装着し、立ち上がり動作などで、筋緊張をコントロールしてみて下さい。肘や肩が曲がり固まりやすい場合は、肘を伸ばす運動と、肩を真っ直ぐ挙上する動作を入念に行ってみて下さい。必ず動作を始める前に、準備運動として相反抑制を行うと、格段と筋緊張が落ちる感覚を味わえると思います。相反抑制が上手く行えず、動かすことが難しいケースは、下の手段があります。

3.電気刺激
よく低周波治療器を、耳にしたことはありませんか。電気刺激でも、周波によっては逆に筋収縮を強く起こすこともできますが、低い周波数では、筋緊張を緩和させる働きあります。低周波と呼ばれるものですが、麻痺の筋緊張に対しても、緩和させる働きがあるため、動作を行う前に痙性に筋緊張を抑えることで、本来の正しい動作へ導くことが可能です。

4.装具による抑制
筋緊張を抑える方法として、手や足の装具が挙げられます。手では、指を巻き込んでしまうことに対して、スプリントなど伸ばした状態を保つ器具があります。ナイトブレースとも呼ばれますが、夜間の手を使用しない時間帯に、筋緊張により可動域制限が生じないように、伸ばしたまま固定することができる器具になります。足も同様で、足首に対して、足関節用のナイトブレース装着し過ごして頂くこともあります。

５．電動マッサージャーの活用
筋肉をほぐす機器として、様々なマッサージ機器がありますが、麻痺の痙性に対しては、振動療法と呼ばれる振動をかけることで、筋肉が弛緩することが証明されています。振動マッサッジャーを筋緊張の高い部分にあてるだけで、筋緊張を和らげることができるので、試してみて下さい。

脳卒中の後遺症に対して改善を図ることは、リハビリの即時的な効果も得られますが、生活の再獲得を図るには、長期戦となります。一度、リハビリベースにて体験をして、後遺症に打ち勝つリハビリをしてみませんか？
麻痺などの後遺症に対しての克服方法、リハビリのプロセス、予後予測まで。個々のリハビリを、目標達成までオーダーメイドで組ませて頂きます。
 
 

電気刺激とは、運動麻痺による後遺症で、随意性が低下した箇所にに対し、筋と神経に電気を流して動かせるようにすることを指します。リハビリの方法は、「脳卒中リハビリテーションガイドライン」と呼ばれる、脳卒中患者に対してエビデンス（科学的な根拠）が取れた、様々なリハビリ方法の推奨度が書かれたガイドラインが存在します。このガイドラインは、推奨度（ABSDE）で表現され、電気刺激療法は、グレードBに値します。

この電気刺激は、ガイドラインの中で大きく二つの効果を挙げています。一つは“随意性の向上”。もう一つに、“痙性の抑制”。

一つ目の“随意性の向上”は、意思とともに筋肉が動かしやすくなることを指します。

もう一つに“痙性”とは、後遺症として麻痺のある手足に筋緊張が高くなっている状態をいいます。これも、後遺症の重症度や、脳の損傷部位により症状は別々ですが、中等度から重度の方は、痙性も強くあります。この痙性を抑制するのも、電気刺激を用いることが推奨度として高く挙げらえれ、実際に筋緊張を落とすことが可能です。
 
 

今回は、当施設で麻痺の後遺症に対して電気刺激を行った改善例を紹介します。
先程述べたた電気刺激の働きとして、“痙性の抑制”と“随意性の向上”を図り、動作獲得を果たしました。

■下肢
麻痺のレベルは、人ぞれぞれですが、初めにつま先が上がらない状態であった足首が、電気刺激を用いる事で、上がるようになりました。これは、本人の歩行練習などを通したリハビリの効果も含まれますが、初めにつま先を上げる動作感覚を養ったのは、電気刺激の助けが大きくありました。

開始時：つま先が上がらない。
↓
1ヶ月後：つま先が上がり初める。
↓
2ヶ月後：足の上げる下げるの強弱がつく。
↓
3ヶ月後：指が上がり始める。
 
 

筋力を上げるためには、食事を含めて様々な方法がありますが、特に脳卒中の後遺症をお持ちの方に対しては、大きく分けて二つのポイントがあります。

それは、”発火頻度”と”感覚入力”です。

発火頻度＝筋肉を動かす頻度
感覚入力＝力を入れる場所とタイミングの再学習

発火頻度とは、運動麻痺により、動かしにくくなった筋肉に対して、出来るだけ多く動かす頻度のことを言います。これは、筋力トレーニングとは別で、負荷をかけずとも、できるだけ筋肉と神経を結びつける事で、筋力をより発揮しやすくします。

感覚入力とは、脳卒中の後遺症として運動麻痺の他に、感覚の低下が挙げられます。皮膚の感覚や、各関節の動きが把握しづらいため、どこでどのタイミングで筋肉を動かすか分かりづらい状態にあります。感覚の低下に対しては、皮膚の感覚や電気刺激を用いる事で、正しい場所やタイミングで、筋発揮を最大限引き上げていきます。

二つとも、難しい言葉に聞こえますが、たくさん動き、動作学習を多く重ねるこの二つをリハビリベースでは強みとしています。やはり、リハビリ過程で、後遺症の動かなくなった手足を、再び蘇られせるためには、運動量が必要です。運動量といっても、質を伴わないと意味がありません。特に、脳卒中の後遺症のような、感覚低下に対しては、皮膚や関節に感覚を入れること。そして正しい動作で行えているか、という点に重きを置いています。

そのためには、後遺症の失われた感覚に対して、電気刺激を送り、正しいタイミングで筋肉を動かせるように促していきます。ここでIVESのパワーアシストモードにて、その感覚を養い、正しい動作が行えてきたら、運動量を多くとる事で、劇的な筋力向上を図っていきます。
 
 

脳卒中の後遺症に対して改善を図ることは、リハビリの即時的な効果も得られますが、生活の再獲得を図るには、長期戦となります。一度、リハビリベースにて体験をして、後遺症に打ち勝つリハビリをしてみませんか？
麻痺などの後遺症に対しての克服方法、リハビリのプロセス、予後予測まで。個々のリハビリを、目標達成までオーダーメイドで組ませて頂きます。
 
 

IVESは、電気刺激を送る作業の中でもいつくかの機能があります。代表的な二つの働きとして、単純な電気刺激を送り続けること、もう一つに動きに合わせて電気刺激を送ることもできます。

当施設で、リハビリに励まれた2名の方も、この二つの機能を用いて、動作獲得を図りました。脳卒中の後遺症には、痙性と呼ばれる筋の緊張があり、筋緊張を和らげることが、随意性や動作を獲得する鍵となります。

電気刺激を送り続ける、ノーマルモードにて痙性を緩め、動作練習では、動きに合わせて電気刺激を送る、パワーアシストモードにて動作中の筋活動を促していきます。

様々な電気治療器がある中で、動きに合わせて電気刺激を送ることができるのは、IVESの特徴であり、脳卒中の後遺症で、動作獲得を図る過程では、大きな助けになります。

痙性に対してノーマルモードを使用し筋緊張の抑制

 
 

突然の脳出血から、手術を無事に終えて、回復期リハビリ病院にて6ヶ月を過ごした後、すぐに当施設を訪ねていただきました。後遺症がありながらも、復職への思いが強く、3ヶ月間、当施設でリハビリを励まれました。

ご本人「リハビリ病院の後も、諦めずに最後までリハビリを続けて良かった。」

ご家族「走れるようになるなんて信じられなかった。無事、復職できて安心しています。」

ご家族の献身的なサポートもあり、脳出血から懸命にリハビリを励まれ、病前の生活に戻ることができたことを、とても嬉しく思います。

 
「脳梗塞が起こった。今後生活はどうなってしまうのだろう。」
 
「今後、どのくらいの確率で、回復するのか。」
 
今回は、脳卒中に起こりうる死亡率から、後遺症の重症度、予後予測まで、脳卒中のリアルな現状を述べていきます。
 
脳卒中と言っても、「脳梗塞」や「脳出血」によって、死亡率から、重症度による治る確率も、ある程度傾向が決まっています。また、脳卒中は、梗塞が起きた部位や、出血した量により、意識レベルや、麻痺の状態、高次脳機能障害など、症状は様々です。
 
脳卒中の分類から、初期評価、それから予後どれだけ動けるようになるのかを、数字を持って述べていきます。
 
 

脳卒中の中には、どの病型も死に至るケースがある程度の割合でてきます。ご存知の通り、日本でも死亡患者のうち、脳血管疾患が第4位と上位にあります（厚生労働.2021）。特に、50歳以降になると、心疾患に続き死因第３位に必ず上がってきます。

脳卒中データバンクによると、脳卒中の病型、発症頻度としては、アテローム血栓性脳梗塞（24.1%）、ラクナ梗塞(22.7%)、心原性脳塞栓症(19.2%)。次いで、高血圧性脳出血（13.7%）、一過性脳虚血(TIA:5.8%、くも膜下出血（6.4%）、その他脳出血（3.0）の順にあります。
 
 

先程は、脳卒中の重症化分類としてNIHSSを用いましたが、脳卒中の後遺症を評価する部分として、麻痺のレベルを段階付けすることがよく用いられます。
麻痺のレベルから、実際に起き上がりから、立ち上がり、または歩くことができるかということの、判断材料となります。

代表的な指標として以下の2つ、BrunnStromStage（ブルーンストロームステージ）、Fugl-Meyer assessment(フューゲルマイヤーアセスメント)が挙げられます。

■BurunnStrom Stage （ブルーンストロームステージ）

 
 
リハビリベースでは、脳卒中が起こり、急性期から退院し、そのままリハビリに通われる方や、回復期以降もさらに上を目指しリハビリを求めて来られる方が多数いらっしゃいます。歩行はある程度獲得し、自宅で生活を送りながらも、リハビリを集中的に行いたい方。回復期を経て歩行を行えるようになったが、後遺症をもう一段階改善したい方。歩きだけでなくランニングも目指したい方。保険外では、それぞれの利用者様のニーズに合わせ、目標が実現できるまでリハビリで改善を図ることができます。
 
先程は、脳卒中後の回復として「1人で歩けるようになる」という点で、様々な評価指標を出していきましたが、単独歩行に到達しない重度〜中等度の後遺症をお持ちの方が、回復として諦めざる終えないということではありません。中には、脳卒中が起こり、意識レベルが低い期間が長く、リハビリを3年も受けられずに、覚醒が良くなってからリハビリを開始される方もいらっしゃいます。脳卒中の予後は、先程述べた麻痺の評価だけでなく、病歴や、家族構成、自宅環境、内科的疾患の状態など多様性を富んでいます。その中でも、「少しでもできること増やす。」、「長い時間をかけても歩けるようになりたい。」と、どの目標を持ち、どのように目指していくかで、後遺症との付き合い方は多く異なってきます。
 
 
今までの経過や、現在の悩み、今後の方向性をまずは、一緒に体験で共有しませんか？
 
重症度が高っかったのにも限らず、奇跡的な回復を遂げる。そのようなケースを生み出すのは、やはりリハビリの力にあります。「ダメだ」と言われたことに、まだ可能性が多くあるかも知れません。諦める前に一度、ご相談下さい。
 
 

先程も述べたように、多くのブルーンストロームステージにて、2や3レベルの人が歩けないかというと、そうではありません。麻痺に対して、装具や杖を使用し調整を行い、残存する機能を上手く引き出していくことで、歩行獲得を果たす方も多くいます。
それにも、麻痺に対して可動域改善を図ることや、筋力を上げる、動作を修正し獲得するといったリハビリを取り組むことで、可能となることがあります。通例では、回復期と呼ばれる発症後の6ヶ月が回復大きく見込める期間と言われています。
ですが、回復期を経た慢性期でも必要なリハビリを行うことで、麻痺の度合いや動作を改善できることは、エビデンスレベル証明されており、リハビリベースではそのノウハウが実在します。
 
 

脳出血が起こり、なんとか命はとりとめたものの、重い後遺症を患ってしまった。麻痺のレベルも重度、高次脳機能障害もあり、歩行は難しい。それでも、出来る様になることはたくさんあります。寝返りから、車椅子への乗り移り。家族や介護サービスにて手を借りることが出来れば、様々な活動に広げることも出来ます。
歩けないから、リハビリは終わりではありません。助かったからこそ、やれることは無限にあります。自宅に戻っても、時間を経過しても治る確率を上げるリハビリを私達は提供します。
 
 

1)山口修平. 小林祥泰.(2014)脳卒中データバンクからみた最近の脳卒中の疫学的動向.脳卒中36:378-384.
2)Brott, T., et al. Measurements of acute cerebral infraction: a clinical examination scale.
3)二木立. (1982).脳卒中リハビリテーション患者の早期自立度予測.リハ医学.19:201-223.
4)林真範. 太田郁. 回復期リハビリテーション病棟における脳卒中患者の歩行自立までの期間予測. 理学療法学. 第46巻第3号. 188-195.

回復期病院にて4年間勤務、主に整形外科や脳血管疾患、脊髄損傷のリハビリに従事。海外の大学にて、ヘルスケアの学位を取得後、訪問リハビリと地域の介護予防に参画。脳血管疾患の方の動作獲得や、装具を含めた歩行の修正、社会復帰までサポートしている。

「脳卒中と脳梗塞の違いは何？」とよく質問があります。

これは、医療知識がない人は区別を付けずに聞き馴染みのある「脳梗塞」で統一して使ってしまっている方がらっしゃるのではないでしょうか。


脳卒中（stroke）と脳梗塞（ischemic stroke）、脳出血（Hemorrhagic Stroke）は、どれも脳血管疾患の一種で、脳への血流が阻害されることによって脳組織に障害を引き起こす状態ですが、その原因と病態、治療が異なります。

今回は脳卒中と脳梗塞、そして脳出血の事についてまとめてみました。

脳卒中（Stroke）は、脳の血流が何らかの原因で突然中断されることによって、脳組織に酸素と栄養分が供給されなくなり、脳細胞が障害を受ける状態を指します。
脳卒中は脳血管疾患の一種であり、急性の脳損傷を引き起こす重大な疾患です。
以下に、脳卒中の定義、タイプ、および病態を簡単にですが説明します。

【定義】
脳卒中は、急性期において、脳組織への酸素供給が不足する状態を指します。
この状態は、脳の血管の閉塞（脳梗塞）または血管の破裂（脳出血）によって引き起こされます。
脳組織は酸素と栄養分の欠如に非常に敏感で、その結果、脳細胞が壊死するなど障害を受けます。


【タイプ】
脳卒中の主な原因は以下の2つの主要タイプに分かれます。


　a. 脳梗塞（Ischemic Stroke）
　血管内で血栓（血液の固まり）が形成され、脳血管を閉塞することによって引き起こされます。
　主な原因としては、以下が考えられます。
　　・大動脈の動脈硬化
　　・血栓が他の部位から脳へ移動したもの（塞栓症）
　　・糖尿病、高血圧、高コレステロールなどのリスクファクター


　b. 脳出血（Hemorrhagic Stroke)
　脳の血管が破裂し、脳組織に血液が漏れ出すことによって引き起こされます。
　主な原因としては、以下が考えられます。
　　・高血圧
　　・血管の異常（例：動脈瘤）
　　・血液凝固異常


【病態】
脳卒中の病態は、脳組織への酸素供給不足による神経細胞の損傷に起因します。

　a. 脳梗塞（Ischemic Stroke）

血管の閉塞により、特定の脳領域への血流が途絶え、その結果、神経細胞に酸素と栄養分が供給されません。
　時間とともに、この領域の神経細胞は壊死し、損傷します。

b. 脳出血（Hemorrhagic Stroke）
　脳の血管が破裂すると、脳組織に血液が漏れ出し、脳圧が上昇します。
　これにより、脳組織が圧迫され、神経細胞に損傷が生じます。
　また、出血に伴う炎症反応も問題となります。

脳卒中は急性の疾患であり、速やかな診断と治療が不可欠です。
脳卒中の症状は脳の特定の領域に依存し、重篤な障害を引き起こす可能性があるため、病気を早期に診断し、適切な治療を行うことが重要です。
脳卒中の治療は、病態に応じて血流の回復や脳圧の制御を含み、リハビリテーションもその後の回復をサポートします。

脳梗塞（Ischemic Stroke）は、脳血管が閉塞または低流量によって酸素供給が不足し、脳組織に障害を引き起こす疾患です。
脳梗塞にはいくつかの異なる分類と病態があります。

以下にそれらを詳しく説明します：

【分類】

●大動脈塞栓症（Large-Artery Atherosclerosis）
病態:
このタイプの脳梗塞は、大動脈（主に頚動脈や脳動脈）の内壁にアテローム性斑（動脈硬化による斑塊）が形成され、血栓が形成されることによって引き起こされます。
これらの血栓が脳血管内で詰まることで脳梗塞が発生します。

●心源性脳塞栓症（Cardioembolic Stroke）
病態:
このタイプの脳梗塞は、心臓からの血栓や塞栓物が脳の血管に流れ込み、血流を遮断することによって引き起こされます。
心房細動（心臓の不規則な鼓動）、心室細動、心臓弁膜疾患などがこのタイプの原因となります。

●小血管病変性脳梗塞（Small-Vessel Disease or Lacunar Stroke）
病態:
このタイプの脳梗塞は、小さな脳の血管（脳小血管）に関連した病変によって引き起こされます。
これには微小血管の壁の損傷や狭窄が含まれます。
小血管病変性脳梗塞は、しばしば高血圧と関連しています。

●その他の特定の原因による脳梗塞（Other Determined Etiologies）
病態:
このカテゴリには、特定の病態や原因に関連する脳梗塞が含まれます。
例えば、血液の凝固異常、血管炎、感染症、脳動脈解離などが考えられます。

●原因不明の脳梗塞（Cryptogenic Stroke）
病態:
一部の脳梗塞は、明確な原因が特定できない場合があります。
これらのケースは「原因不明の脳梗塞」とされます。
原因が不明確な場合でも、適切な治療と予防が行われるべきです。


脳梗塞の病態は、血管の閉塞により脳組織への血流が遮断されることから始まります。遮断された領域の脳細胞は急速に酸素と栄養分の供給を失い、細胞の機能が低下します。
この結果、脳梗塞の症状が現れ、脳組織が損傷します。

脳梗塞の症状は、患者の脳の特定の部位に依存し、感覚、運動、言語、認知などの異常を引き起こします。
脳梗塞の治療は、血管を開通させ、損傷を最小限に抑えることを目的としています。
治療には血管拡張薬、抗凝固薬、溶栓療法、および手術などのアプローチが含まれます。
また、脳梗塞の再発を予防するために、リスク因子の管理（高血圧、高コレステロール、糖尿病などの管理）、抗凝固療法、抗血小板薬、および生活習慣の改善も重要です。

脳梗塞の病態は速やかな診断と治療が必要であり、治療が適切に行われない場合、脳組織の損傷が進行し、長期的な障害や合併症を引き起こす可能性があります。
そのため、早期の病院収容と治療が非常に重要です。
また、脳梗塞の病因には個人差があるため、患者ごとに適切な治療計画を立てることが必要です。

脳出血（Hemorrhagic Stroke）は、脳の血管が破裂し、脳組織に血液が漏れ出ることによって引き起こされる脳卒中の一種です。
脳出血にはいくつかの分類と病態があります。

以下にそれらを詳しく説明します。

【分類】

●膜下出血（Subarachnoid Hemorrhage）
病態:
脳の表面にあるくも膜下腔（脳とくも膜の間のスペース）で出血が発生します。
通常、くも膜下出血は、動脈瘤（血管の異常拡張）が破裂することによって引き起こされます。
この出血は、くも膜と脳組織の間に血液がたまり、脳組織に圧迫をかけるため、重篤な症状を引き起こします。

●脳室内出血（Intraventricular Hemorrhage）
病態:
脳室内で血液が溜まる状態です。
通常、くも膜下出血や脳出血の合併症として発生することが多いです。
脳室内出血は、脳室内の圧力を増加させ、脳脊髄液の流れに影響を及ぼす可能性があります。

●脳実質出血（Intraparenchymal Hemorrhage）
病態:
脳の実質（脳組織そのもの）で血管が破裂し、血液が脳組織に漏れ出る状態です。
脳実質出血は、高血圧による血管の破裂が最も一般的ですが、脳腫瘍や血管異常などが原因となることもあります。
この出血は通常、特定の脳領域に影響を及ぼし、周囲の組織に圧迫をかけます。


【脳出血の病態】

脳出血の病態は、血管の破裂により脳組織に血液が漏れ出すことから始まります。
この出血は、脳組織に圧迫をかけ、次のような影響を与える可能性があります。

●脳圧上昇
血液の脳組織への漏れは、脳内圧を急速に上昇させます。
この脳圧の上昇は、周囲の正常な脳組織に影響を及ぼし、神経細胞への酸素と栄養分の供給を制限します。

●炎症反応
脳組織への血液の接触により、炎症反応が引き起こされることがあります。
これにより、脳組織がさらに損傷し、脳浮腫（脳の腫れ）が発生する可能性があります。

●神経機能障害
脳出血の影響を受けた脳領域によって、異なる神経機能障害が発生します。
これには言語障害、運動障害、感覚障害、認知障害などが含まれます。

脳出血は非常に重篤な状態であり、速やかな医療介入が必要です。治療は、出血の原因や部位に応じて異なりますが、一般的には手術、薬物療法、血圧管理、脳圧制御などが行われます。
脳出血のリスクを減少させるためには、高血圧などのリスク因子の管理と生活習慣の改善も重要です。

小児から高齢者、俳優からスポーツ選手のリハビリを経験。ラグビーワールドカップ2019のスポーツマッサージセラピスト、TOKYO2020大会の医療スタッフとして派遣経験あり。スポーツ現場へのサポート、地域高齢者に対しての介護予防や転倒予防事業の講師などを行っている。

脳出血や脳梗塞をはじめとする脳血管疾患は内閣府の報告によると要介護の原因の第２位となるなど、再発例も含めて年間で推計29万人発症しています。
内訳としては64％が脳梗塞、25％が脳出血、9％がくも膜下出血とされています。
（『日本の脳卒中の発症者は年間 29 万人―滋賀県脳卒中発症登録事業より推計―』H29滋賀医科大学より）

今回、脳出血をはじめとする脳血管疾患の原因、男女比、入院期間、退院後のリハビリについてまとめてみました。

脳出血や他の脳血管疾患の原因は、生活習慣病と密接に関連しています。
以下に、生活習慣病と脳血管疾患の関連性を説明します。

脳出血・脳梗塞・クモ膜下出血にはそれぞれの好発年齢と男女比があります。個々により違いますが、一般的なケースは以下の通りです。

脳出血患者の入院期間は、一般的に急性期（acute phase）と回復期（rehabilitation phase）に経るため、数週間から数ヶ月にわたることがあります。ただし、これは一般的な目安であり、患者の状態や治療計画によって異なります。

脳血管疾患の入院期間を短くするために、リハビリテーションの観点から考えることは非常に重要です。
リハビリテーションは患者の回復を促進し、機能の喪失を最小限に抑え、動作の再獲得をするのに役立ちます。
以下は、リハビリテーションを通じて入院期間を短縮する方法です。


早期リハビリテーションの導入

脳血管疾患の患者に対して、早期にリハビリテーションプログラムを開始します。
急性期からリハビリテーションを始めることで、患者の機能回復を早めることができます。


個別化されたリハビリテーションプラン

各患者の状態とニーズに合わせて、個別化されたリハビリテーションプランを作成します。
患者の障害や機能の喪失に合わせて、運動療法、言語療法、作業療法などの適切なリハビリテーションアプローチを提供します。


家族の教育とサポート

患者の家族にもリハビリテーションに関する情報とサポートを提供します。
家族の理解と協力は、患者の回復を促進する重要な要素です。


目標設定とモニタリング

リハビリテーションプランには、具体的な目標を設定し、それらの進捗を定期的にモニタリングする仕組みが含まれます。
目標の達成度に応じて治療計画を調整し、効果的なリハビリテーションを確保します。


退院計画

退院前に、患者の家庭環境でのリハビリテーションやサポートが計画されます。患者が入院後も適切なリハビリテーションを受けられるように、適切なサービスやリソースが提供されます。


これらのリハビリテーションのアプローチを適切に実施することで、患者の機能回復が促進され、入院期間が短縮される可能性が高まります。ただし、リハビリテーションは患者の状態に合わせて個別化されるべきであり、医師やリハビリテーションチームの指導に従うことが重要です。

退院後のリハビリは個別の状態によって変わります。
主な違いとしては介護保険の利用の有無です。
入院中に退院後の生活を見据えて介護保険を申請するケースが多く、訪問診療や訪問看護などの在宅サービスやデイサービスやデイケアといった通所サービスを利用します。
また、介護保険を利用していないケースもあります。それは、申請したが適応外となった方、そもそも介護保険を利用する年齢ではない方、仕事復帰しているため保険サービスを利用することが出来ない方などです。
このような場合、ほとんどの方がリハビリ難民となります。
リハビリ専門家ではない整骨院に行ったり、整形外科クリニックのリハビリも20分程度、医療知識のないスポーツジムなど相談したくても個別の例に対して知識も経験もなく、インターネットやSNSで情報を集めているケースが多いのではないでしょうか。

おすすめは自費リハビリ施設です。
介護保険を利用している方にとっては併用する事ができ、リハビリ時間を増やすことが出来ます。
また、リハビリ難民の方にとっては保険にとらわれない、リハビリを個別に行うため、ケアからトレーニングまで幅広くアドバスをもらうことが出来ます。
職場復帰までのリハビリで週に2-3回通われる方もいらっしゃいます。
施設によっては独自のプランとして宿泊付きもあるようです。
自費のリハビリは社会保障費の増加を背景に国も必要性を認識しており、今後のトレンドとなり、注目されている新しい選択肢となります。
また、再発予防の観点からもアドバイスをすることが出来ます。

リハビリベースの体験は90分の中で内容が充実しています。
よろしければ体験来てください。

小児から高齢者、俳優からスポーツ選手のリハビリを経験。ラグビーワールドカップ2019のスポーツマッサージセラピスト、TOKYO2020大会の医療スタッフとして派遣経験あり。スポーツ現場へのサポート、地域高齢者に対しての介護予防や転倒予防事業の講師などを行っている。

今回は、脳血管リハビリテーションの続編、小脳に関しての働き、または小脳出血後遺症の特徴と、アプローチ方法に関して話していきます。

今回は、小脳の働きから後遺症、またリハビリ内容に関して話させてもらいましたが、
リハビリベース国分寺での特徴的な取り組みに関しても、述べていきます。小脳の後遺症
をお持ちの方も様々で、車椅子から立つのに介助が必要な方もいれば、室内は伝いで歩く
ことができるが、外はこわくて歩行器が必要など、行える動作や活動範囲は異なります。
異なる後遺症の度合いの中でも、リハビリを共通して行うことは、起き上がりや立ち上が
りなど、基礎的な動作の中で、協調的に運動が正しい動作で行われているかを、初めは重
点的に行っていきます。どんな難易度の動作も、基礎的な動作から誤った動作が学習され
ると、応用的な場面でバランスが上手く取れない、次への動作に移行しづらくなる場合が
あります。ある程度、協調的なバランスが取れるようになると、次は視覚情報を少しずつ
減らしながらのバランス訓練を行っていきます。始めは、バランスをとるのに精一杯で、
足元を注視する傾向ですが、屋外での活動には、周りを見渡しながら歩くといった応用的
な動作も必要なため、視覚情報を減らしたバランス訓練も重点的に行っていきます。リハ
ビリ動作の難易度調整を細かく行っていくことで、段階的に目標に近づいていきます。通
われているリハビリ時間以外にも、自宅生活にて可能な限り活動量をとってもらいます。
ご家族の手が不足していれば、他サービスとの連携も図りながら、リハビリで得た身体機
能を、活動へ出来るだけ多く活かす取り組みをしていきます。日に日にリハビリ効果が出
て、できる活動が増えることも、本人にとって強い励みと、リハビリの大きな原動力にな
ってきます。
リハビリベース国分寺で通われている、脳血管疾患の方々は、麻痺による障害も様々で
、発症してからリハビリを受ける時期も様々です。発症後から、急性期病院にて全身状態
が安定した後に、リハビリ目的で回復期病院へ入院する方もいれば、自宅生活を選択し、
リハビリを通って受けられる方もいます。リハビリベース国分寺の一番の特徴として、ど
の時期においてもリハビリが受けられます。また回復期から維持期まで、リハビリにより

効果を出すことができます。脳血管リハビリテーション①でも述べたように、回復期を脱
した維持期、脳梗塞を発症した6ヶ月以降、1年、5年、10年経過した方でも、適切なリハ
ビリをすることで、身体機能と動作を改善できる部分があります。通って頂いているご利
用者の中には、回復期を終えた後も、もう少し集中的にリハビリを続けたい、身体を改善
させたいという強い気持ちを持たれている方が多いです。また、脳梗塞後、5年、10年と
経過し、最近上手く歩けなくなってきた、麻痺の緊張が高く出来ないことが増えた、とい
う方も短期集中にて、改善を図ることで、元の生活、またはより希望に沿った生活を獲得
される方がいます。ですが、麻痺の状態により、全てを改善されることは難しいです。リ
ハビリベース国分寺では、リハビリを開始する前に、体験を設けており、理学療法士によ
る客観的な評価を行っていきます。そしてご利用者や、ご家族の今後の希望と照らし合わ
せ、具体的なリハビリが必要なところ、または目標に対しての到達できる地点を、客観的
にお伝えし、ご納得頂いてから本契約頂いています。100%、身体機能が改善することは難しいですが、初回体
験にて改善できる部分、リハビリによって到達できる予後を、具体的な期間を持って、説
明させてもらいます。脳血管疾患の具体的なリハビリの過程は、リハビリ事例として挙げ
ているので、ご参照下さい。(50代脳梗塞後遺症)

回復期病院にて4年間勤務、主に整形外科や脳血管疾患、脊髄損傷のリハビリに従事。海外の大学にて、ヘルスケアの学位を取得後、訪問リハビリと地域の介護予防に参画。脳血管疾患の方の動作獲得や、装具を含めた歩行の修正、社会復帰までサポートしている。

今回は、当施設に通って頂いている、50代男性のリハビリ過程を紹介させて頂きます。当方は、2年前に右被殻出血をおこし、左片麻痺を呈した方です。脳梗塞後、2年経過し、歩行は行うことができますが、屋外ではバランス機能や体力の低下から、奥様の見守りにて、200~300mの距離がやっとの状態でした。ご希望としては、屋外での歩行自立と、公共交通機関を利用した通勤動作の獲得、復職が挙げられました。

リハビリの流れとしては、以下の過程に沿って進めました。

1. 初期評価
↓
2. 本人やご家族と課題の共有
↓
3. オーダーメイドのリハビリプログラムの作成
↓
4. リハビリ計画に基づく、プログラムの実施
↓
5. 日常生活での目標達成度合いの確認

1.初期評価
　麻痺の後遺症や、高次脳機能障害に対し、検査や評価バッテリーを使用し、客観的な数値を挙げていきます。麻痺の状態を評価する検査としては、ブルンストローム・ステージ、FMA(ヒューゲルマイヤー)等を用いて、初期から経過を点数として追っていきます。その他にも、麻痺の痙性による筋緊張に対し、MASや可動域角度を測定します。動作は、寝返りから、座った姿勢、立ち上がりから歩行まで、客観的に動作観察を行っていきます。実際に動画や、動作解析アプリを通して、本人が感じていることと、実際に生じている現象の差異をここで共有していきます。また本人の訴えや、ご家族からの困りごとを拾うことも、初期評価の一つになります。それらの初期評価は、リハビリ経過の中で、麻痺の状態や動作改善を、客観的に評価していく材料となります。

回復期病院にて4年間勤務、主に整形外科や脳血管疾患、脊髄損傷のリハビリに従事。海外の大学にて、ヘルスケアの学位を取得後、訪問リハビリと地域の介護予防に参画。脳血管疾患の方の動作獲得や、装具を含めた歩行の修正、社会復帰までサポートしている。

人のバランスってどうやってとられるの？

　日頃の生活の中でも、人はあらゆる感覚や周囲の情報を統合して、バランスがとられています。
朝、ベッドから起きて、足を床に付け、立ち上がる。立ち上がった後、向かう方向を見て歩いて移動する。
何気ない日々の動作は、視覚、皮膚の感覚、関節の位置覚、バランス感覚等、身体の感覚を統合して行われています。
日頃の生活の中で、バランスを崩しそうになった場面はありませんか？
真っ暗な中で歩く。でこぼこした道を歩く。混雑した駅構内、向かってくる人を避けながら進む。周りの人の流れをみながら歩く。日常生活の中で、転ばなくても、よろけてしまう時が、誰しも経験の中であると思います。
転ばずにバランスを保つことができるのは、眼からの情報（視覚情報）、身体から感じる情報（体性感覚）が統合して行える一連の動作になります。
今回の脳血管リハビリテーションシリーズでは、バランスがとられているメカニズムを説明していきます。
.

1)後藤淳.(2005).中枢神経系の解剖学. 関西理学5:11-21,2005.
2)Treleaven, J. (2008). Sensorimotor disturbance in neck disorders affecting postural stability, head, and eye movement control. Manual Therapy 13(2008)2-11.
3)浅井友詞.(2013). 脳における平衡機能の統合メカニズム. 理学療法第40巻第8号.

回復期病院にて4年間勤務、主に整形外科や脳血管疾患、脊髄損傷のリハビリに従事。海外の大学にて、ヘルスケアの学位を取得後、訪問リハビリと地域の介護予防に参画。脳血管疾患の方の動作獲得や、装具を含めた歩行の修正、社会復帰までサポートしている。